1、醫療廢物管理工作督查記錄表（可以直接使用，可編輯 優質資料，歡迎下載）醫療廢物、廢水處置要求及督導記錄表被查科室名稱:項目檢杳內容分值檢查情況得分組織制度建設醫療廢物管理制度：(1)應明確法定代表人為第一責任人(2 )醫療廢物管理部門與工作職責(3) 醫療廢物分類收集、包裝、轉移、暫存、處置相關要求(4) 有關人員的培訓與防護(5) 醫療廢物應急方案10管理組織及職責：(1 )醫療廢物管理(領導)小組(2 )醫療機構設置監控部門或者專(兼)職人員(3)檢查、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作；(4 )對工作人員和管理人員進行相關培訓(5)違反規定的處理等10醫療廢物暫存醫療廢物產生的科室應當進

2、行醫療廢物登記并分類收集，置放 于專用包裝物和利器盒中5專用包裝物和利器盒等容器應當有明顯的警示標識和警示說明10暫存地應遠離醫療、食品加工區和人員活動密集區以及生活垃圾存放場所，方便裝卸、裝卸人員及運送車輛的出入5暫存設施處有明顯警示標識，醫療廢棄物不能與生活垃圾混同 存放10根據與有關科室的移交與接受手續，對暫存場所醫療廢物登記 ，登記內容為：醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接 時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目5暫存的醫療廢物不得超過2天，有收集、轉運流程、轉運路線 圖5醫療 廢棄 物處 置是否交由醫療廢棄物集中處置機構處置，處置后對暫存場所應 及時進行清潔和消毒10有完

3、整的保存轉移聯單5全員培訓開展醫療廢物管理相關人員專業技能培訓（1）法律法規所規定的工作流程與工作要求（2）醫療廢物安全分類技術與職業防護知識（3 ）職業暴露（如意外刺傷等）發生后的正確處置（4）發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事件時的緊急處置8是（否）每年開展全 員培訓；最近一次培 訓時間：年 月日，參加人數：人， 內容：防護 物品 與措 施（1 ）提供必要的防護物品，如防護帽、可呼吸的面罩、防護眼 鏡、工作服、工業圍裙、工業用手（鞋）套等（2 ）定期對醫療廢物管理相關人員進行健康體檢，建立健康檔 案2醫療 廢水 的處 置對醫療機構污水進行消毒處理，有消毒處理設施，并有消毒記 錄。10做到

4、醫院污水處理監測并有記錄可查：5總余氯每日至少1次，糞大腸菌每月不得少于 1次pH每日監測不少于1次COD每周監測1次其他情況合計督查建議:督察員:督查時間:被督導人簽字:赤峰艾克制藥變更管理工作表提出變更項目：變更的名稱：變更編號：提出日期：變更提出人：部門：:涉及變更的工藝/裝置/設施/材料：變更類別： 永久變更 臨時變更：從年月 日到年月 日為止。變更類型：大規模 中等規模 小變更有計劃的變更 應急變更對變更的描述（必要時應附上相關的圖紙，如工藝管道流程圖，在圖上用紅色標出需要變更的部分）：變更的原因：預計對安全的影響：預計對生產的影響：本表格是否含有附件：是 否批準變更（相關專業的批準

5、人員應該檢查并確認所有需要更新的文件已經包括在 本表格最后一欄“需要更新的文件清單”中）相關專業/ 部門姓名簽名日期相關專業/ 部門姓名簽名日期安全工程師工藝工程師工藝安 全工程 師設備工程師操作工程師自控工程師車間主管電/儀 工程師公用工 程主管維修工程師環保工程師產品工程師批準開展變更相關的設計批準人姓名：職務：技術經理生產經理 工藝安全經理簽名：日期：變更相關設計的完成情況變更設計是否已經完成安全審查是否安全審查人員包括：安全審查負責人（簽名）變更項目的執行和投入運行1、變更項目執行現場安裝是否與批準的圖紙相一 致是否項目負責人（簽名）2、變更項目投入運行前的檢查變更項目已經完成并滿足生

6、產要 求是否相關操作人員已經接受了培訓是否相關的操作程序已經更新是否生產負責人（簽名）需要更新的文件清單文件名稱/ 類別負責人姓 名簽名日期文件名稱/類別負責人姓 名簽名日期工藝流程圖工廠 總圖管道儀 表流程 圖軟件 系統電氣圖 紙/文 件設備 清單儀表文件備件 清單設備規 格文件污水 處理操作規程應急 預案安全規程培訓 記錄變更完成確認本次變更的各項工作都已經完成是否變更管理（協調）負責人（簽名）附件3校園安全管理工作督查臺賬單位名稱檢杳項目序 號檢杳內容檢查方法檢杳 結果（一）父通（校車）安全1是否組織校車駕駛員、隨車照管人員安全培訓檢查臺賬2是否與學生家長簽訂拒乘非法車輛承諾書檢查臺賬3

7、是否制定校車應對惡劣天候應急預案并開展校 車事故應急處置演練查看相應資料、提問4學校門口道路是否設置警示牌、減震帶現場查看5校車駕駛員是否具備法定資質現場查看、提問6校車有無隨車照管人員現場查看、提問7有無固定接送路線現場查看、提問8是否開展與公安、交通等部門的聯合執法檢查檢查臺賬、提問（二）校舍安全1幼兒園教室、走廊、寢室、活動室等窗戶及防護 欄設置是否達到防護要求現場查看2是否已開展校舍安全隱患排查、有無危房校舍檢查臺賬、現場查看3校舍電氣線路是否規范現場查看4校舍內有無易燃、可燃雜物現場查看5校內外排水系統是否暢通現場查看6學校周邊泄洪溝、高壓線有無安全隱患現場查看（三） 消防（取 暖）

8、安全1是否落實消防安全責任制檢查臺賬2消防設施設備是否保持完整好用現場查看3是否開展滅火和應急疏散防災演練檢查臺賬4疏散通道、安全岀口、消防車通道是否保持暢通現場查看5日常防火檢查、巡查記錄是否建立健全檢查臺賬6有無聚氨酯泡沫彩鋼板房現場查看7宿舍有無限電設備現場查看8疏散指示標示、應急照明設備是否齊全現場查看9取暖設備是否達標現場查看10與消防部門聯合開展集中檢查發現的隱患整改 情況檢查臺賬11是否落實實驗室、危化品安全管理責任制現場查看（四） 校園及周1門衛管理制度，安保人員配備是否達標現場查看、檢查臺賬2校園安保人員值班記錄檢查臺賬3校園安保人員巡邏記錄檢查臺賬4物防器材完備現場查看邊安

9、全5有無隱患排查記錄檢查臺賬6校園周邊公安機關高峰勤務、護學崗”和警校聯動機制是否健全現場查看、檢查臺賬7寄宿制學校是否設專職宿舍管理員現場查看8監控系統運行現場查看（五） 食堂、食 品安全1各級責任書檢查臺賬2用氣、用電安全現場查看3食品安全管理和衛生防疫制度現場查看、檢查臺賬4食堂食品采購、運輸、儲存、加工個環節管控現場查看、檢查臺賬5食品安全宣傳教育檢查臺賬、提問6消防設施完好現場查看7油煙道清洗現場查看8食堂衛生現場查看9食品衛生現場查看10食堂食品安全隱患排查整治現場查看、檢查臺賬（六）實驗室及 特種設備 安全1學校、二級單位、實驗室三級聯動安全管理責 任體系是否健全檢查臺賬2實驗室

10、使用及管理制度檢查臺賬3特種設備使用及管理制度檢查臺賬4危化品存放制度檢查臺賬5實驗用危險廢棄物處置備案制度檢查臺賬6實驗室安全宣傳教育情況檢查臺賬7實驗人員安全技能和操作規范培訓檢查臺賬8實驗室危險源分布檔案和數據庫情況檢查臺賬9實驗室危險源檢測及應急處置裝置檢查臺賬主要問題整改意見督查人員（簽字）*醫院*夕卜私亠醫療質量與安全管理小組月度會議記錄會議時間：2021年8月16日17:00會議地點：16樓外科示教室主持人：*主任參加人員：醫師：*主任醫師護士： *護士長、*主管護師會議主題一：上月科室重點工作總結回顧上月我科重點工作為手術安全核查制度和手術風險評估制度。8月6日我科在16樓外科

11、示教室組織了手術安全核查制度和手術風險評估制度的學習、培訓與病歷抽查 分析。手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以 下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份 和手術部位等內容進行核查的工作。手術安全核查制度和手術風險評估制度也是“患 者十大安全目標”的內容，因此屬于科室質量與安全管理的重點內容。在抽查的20份手術患者在架病歷及歸檔病歷中，均有手術安全核查和手術風險的記錄，執行較好， 這也是丙級病歷的一票否決內容，因此所有病歷必須符合要求。但也有不足待改進的 地方：例如開始執行手術核查的時候，少部分病人是由先到手術室的研究生或進修

12、生 完成的，而本院手術醫師到手術室時病人已經準備開始麻醉，進行審核時間較短，因 此我科規定凡手術病人必須由本院手術醫師與麻醉醫師、手術室巡回護士完成，研究 生及進修生不得完成這一過程，防止手術差錯發生，保證醫療安全，防止醫療事故。會議主題二：上月我科醫療質量與安全考核指標匯總：會議主題三：科室核心制度與醫保執行情況抽查通報核 心 醫 療 制 度 執 行 情 況值班與交接班危重病人的床旁交班做得不規范，交班本上新病人的 交班不全面，描述過于籠統。交班本上沒有接班者的 簽字，夜班交白班缺乏書面記錄。三級醫師負責制8月因休假各醫療小組醫務人員調動重新分配，以醫療組長、稍低年資副主任醫師或者主治及住院

13、醫師分為 三級，執行三級醫師負責制。 病例抽查484107, 483784 高淑彬入院錄缺職業及工作單位記錄，484788病程記錄已打印無簽字。會診485630段幼文，缺之會診后的處理情況病程記錄說明。疑難及死亡病例討論8月，科內按慣例，進行疑難病例討論，病例為，住院 號：480097,討論目的為左足壞死平面上移且伴惡臭， 須行手術治療，討論手術方式。討論情況的記錄有欠 缺，缺少主任的發言意見，不能特別準確的反應醫務 人員的意見。死亡病例為住院號為482401，死亡原因分析沒有單獨寫明，以后應注意單獨羅列重點討論內 容。三級醫師基本能按三級醫師負責制開展查房等日 常醫療活動，各種記錄基本能每天

14、完成，但是，下級 醫師對上級醫師的意見把握及記錄書寫，稍有欠缺， 需要加強各級醫師間的溝通。8月運行病歷中基本有危急值記錄或者分析不夠詳細， 沒有說明處理或者未作的出來的理由。，但病重病危的醫囑下達時間不夠及時，除家屬強烈 要求放棄搶救者（均有溝通簽字）外，均按制度加強 護理及組織搶救工作危急值報告及應答8月運行病歷中基本有危急值記錄，但病程記錄缺之原因分析，或者分析不夠詳細，沒有說明處理或者未作 的出來的理由。平均住院日管理8月的平均住院日為 10.5天，比6月增加了 2.4天， 比我科計劃值高的1.5天，這與病人入院數減少，感染病例增多有關，應制定相應的處理對策。超過30天住院 患者管理8

15、月的超長住院時間的患者人數有5例，與7月收入的患者以感染患者為主有關，抗感染治療周期長，治療 難度大，可能是我科本月超長住院時間患者人次多的 主要原因之一。危重病人管理8月科室的危重病人較 6月有所增加，病重病危通知等 均及時與家屬溝通簽字。醫院感染8月未發現院內感染患者， 情況較好。但需要繼續加強 對醫院內感染的預防和控制，保持目前的良好勢頭。手術病歷質量8月的病歷抽查，病例485285，手術審批書未及時簽字，48450手術前溝通記錄患者或家屬未簽字。劉業 明478544術前討論內容空洞，無手術替代方案及高值 耗材選擇方案，484761手術記錄書與不及時，并需加 強對各種記錄完善的質量。醫保

16、執行經醫保辦抽查，我科在身份核實及自費藥物的簽名執行情況良好，說明之前經全科重點學習、培訓和抽查改進后效果顯者。會議主題四：質控會重點討論內容及總結質 控 會 重 點 八、 討 論 內 容疑難死亡病例討論：*主任醫師：我科堅持組織全科醫務人員進行疑難及死亡病例討論，本月科內 討論了的1份疑難病例，1份死亡病例，在臨床工作繁重之余，能夠下級醫師 能夠將每例病人的特點和討論要點等準備非常充分，值得表揚。冋時上級管組 醫師也在發言內容上均做了很多準備工作，包括國內外最新的診治指南，缺點 在于各級醫師的發言并不能完整準確的反應在記錄本上。整改意見：今后可以 鼓勵積極制作相關內容的PPT,有利于圖文并茂

17、地表達自己的觀點，也有利于保存資料。合理使用抗生素：*副主任醫師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室從加強對抗菌藥 物使用規范的管理，及預防性抗生素的使用嚴格遵守醫院和國家的規定后，我 科的抗生素使用率及 DDD有所降低，而送檢率有所增加，這說明，我們強調合 理使用抗生素后，科內對于抗生素的使用更加規范，逐漸走向正規。當目前的 合理使用抗生素的工作仍然有幾項仍不達標，特別是DDD分析原因，仍是：1.低抵抗力患者比例較咼，感染風險咼；2.患者對于病原體送檢工作的理解不夠導致送檢率不高，治療性抗生素應用不規范，常為臨床經驗性用藥。整改意見： 今后，要持續加強病原體的送檢工作，加強治療性抗生素的使用規范的學習及 意識的強化，從根本上管理好抗生素的使用。平均住院日的管理：*主治醫師：8月的平均住院日雖然仍控制在計劃范圍內，但較7月有所回升，要繼續加強對患者平均住院日的管理，嚴格掌握患者的出院指針，但要注意方 式方法，不能與患者產生我們在趕病人出院的誤會，要加強對病情、治療療效 及出院指針等的溝通。不良事件：*護士： 8月出現一例患者出現嚴重過敏情況的不良事件，醫護人員及時予以 處理，沒有造成患者及科室的損失，但請大家注意加強對藥品不良反應的監控 工作，及時發現、及時上報、及時處理。總 結 與 改 進*主任最后總結：8月，我科的醫療質量與安全的管理工作總體上講，還是很有成效，發現