1、醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書模板醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)定代理人；: U調(diào)解機(jī)構(gòu)；療港冊(cè)舍隹址職業(yè)協(xié)議地馬患者T O*>年月日在醫(yī)方處住院門診科治療J其間.錘鳶無泰瞬者醫(yī)療翩團(tuán)甦勵(lì)垢為爭魄A輕醫(yī)冑舉林為蟲體同贛醫(yī)勲加禪 社協(xié)論觸融血涵*議;水右訥侏自總 乍孤 嗨嗔 昏Ik 誰前菽食禱用危M,根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)袪律法軸 經(jīng)充分協(xié)商現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)謝.由醫(yī) 患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行®第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議宴¥7C薫掙 喊同胡崽加瞪te董三熱醫(yī)力慰鈿M嘶浦日內(nèi)血龜芳-廉性支掙平極鍥第二麴定的款。項(xiàng)'第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后屢患雙方因患

2、者醫(yī)療問題引起的所 有減疑鏗繭髓余徐得禪以任石理由真曲話拓向曙另主張權(quán)秩春則嶷方1竝翁件 返還醫(yī)方己支府的全部款項(xiàng)且不得以本協(xié)儀作為其主張權(quán)利的.犠塀勺第五條；本協(xié)議-式三份屯醫(yī)患雙方各執(zhí)亠份另一份由醫(yī)方交主管部門備案協(xié) 議自雙方代表人簽字后醫(yī)方蓋上公章.患方蓋上指印之日起生效.調(diào)解機(jī)構(gòu)代表人屠名'醫(yī)方代表人裁一_ 醫(yī)方法宜脫人筌輸 患方簽字： 簽註日腳年月 日甲才忌算X X醫(yī)院厶方* XKgX雋翱越闞I鑒手患者*曾于嘲年*月出至水年*月咱在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者I醫(yī)療問 題發(fā)生爭儀，但均愿通過協(xié)商解決負(fù)故甲.乙雙方本著平等屮口愿誠實(shí)信用的原則， 根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定八經(jīng)充分協(xié)

3、商丸達(dá)成本協(xié)議如下*共同遵照?qǐng)?zhí)行三第一條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法三甲方同意向乙方補(bǔ)償求述款項(xiàng): 醫(yī)療費(fèi);交通費(fèi): 住院伙食補(bǔ)助費(fèi):死亡賠償金：后續(xù)治療費(fèi)：申損吿賠償金:其他：第二條甲労同意丁本協(xié)議生效Mx 0內(nèi)向乙方-次性或分期支付本協(xié)議第一條規(guī)是的9 °* 。 ' i 0 .款項(xiàng)；第孕港甲芳翔轡議釣定岌村金郵款頊后，朝:細(xì)方國專裡疔詞題引起腳所有 爭ipp語養(yǎng)磊 Z抑轉(zhuǎn)再以隹何睡曲ri歸衲曲甲方笙舉艙,幀憶金讎希幅 述申旁耳支付的全部款項(xiàng)"負(fù)不得以本協(xié)諫作另其主聶權(quán)利的依據(jù):； O > w <R> OV 第四條本協(xié)議一式兩份頁甲、乙雙芳各執(zhí)一你自雙方授

4、權(quán)代表簽字蓋章之日起生丸"O»并*« c*oO®»°9« 甲方霊紳° 匚/O 年眉日年月日甲方醫(yī)院乙方患者或患者近親屬:患者基本情況:姓名g性別 年亂住址隹院號(hào)畫痙址禍 黑醜翩縮力韓自輕遼成如下略僅協(xié)說nr一甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。 D t V . « w i*« . O 9 wt > il e G w &二甲方自愿賠償乙方“ 三甲乙取方放棄基予該醫(yī)療糾紛的1切訴訟權(quán)利窮V a F* 介4。.-小q ° °* - > . : . : . r、 (V < .卜<<u o o四，違釣貴任雷本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)枉何一芳不得反悔.一方反悔u ° .1 oV . « " . . .“的.;應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元巴III五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙券蠱字蓋章生效協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一