1、制度匯編1、1.2.1.1 有保障根本醫療效勞的相關制度與標準。2、1.2.2.1 有保證所有住院醫師承受標準化培訓的制度。3、1.3.2.1 有傳染病預檢、分診制度。4、5、6、7、8、有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程 有信息報告和發布相關制度。有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。 有應急物資和設備的管理制度、審批程序。9、1.5.1 承當政府分配的培養基層醫療機構鄉鎮衛生院、村衛生室人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，10、1.5.3.1 有繼續醫學教育管理組織，管理制度11、1.5.4

2、.1 有制度支持鼓勵醫務人員參與， 根據本區域常見病、 多發病開展的相關調查研究12、1.6.2.1 醫院有相關的工作制度與程序予以保障建立與完善衛生院、村衛生室為根底的 農村三級醫療衛生效勞網絡。13、1.6.2.1 有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、雙向轉診工 作制度與程序。14、有實驗室平安管理制度和流程。嚴格規定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的平安準那么。15、開展平安制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。16、建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。17、建立化學危險品的管理制度。18、檢驗報告及時、準確、標準，嚴格審核制度。19、嚴格執行檢驗

3、報告雙簽字制度急診除外。20、制定復檢制度并保存相關的復檢記錄。21、檢驗報告單格式標準、統一，有書寫制度。22、建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，每年12次，共冋改良檢驗工作質量和效勞質量。23、有試劑與校準品管理的相關制度。24、有試劑及校準品使用登記制度。25、4.18.1.1 依據 ?中華人民共和國獻血法 ?、?醫療機構臨床用血管理方法試行?和?臨床輸血技術標準 ?等有關法律和標準，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。26、4.18.1.1 有組織全院性輸血相關的法律、法規、標準、制度的培訓記錄。27、4.18.1.2 有臨床輸血相關具體制度與標準：1有輸血不良反響處理標準。2有應急用血

4、預案。 3有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。4有采集血標本的流程。28、4.18.1.2 輸血科和各臨床科室如各手術科室、急診科等主要用血部門按照制度和流 程要求，共同落實輸血管理相關制度。29、4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度， 效勞工程經衛生行政部門核準。30、4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、標準，且保存。4.18.4.2 輸血前，兩名醫護人員再核對穿插配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。32、 4.18.5.1 有血液貯存質量監測標準與信息反響的制度。33、 4.18.5.1 有血液出

5、入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整電子文檔有 平安備份34、4.18.5.3 醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。35、4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。36、4.18.5.4 開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄37、4.18.5.4 有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄標準、完整。38、4.18.5.4 當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時， 要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門

6、對相關人員進展培訓與教育后考核的記錄。40、4.18.6.1 有輸血相容性檢測的管理制度與程序。41、4.18.6.1 有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。應急預案匯編1、1.4.1.1 各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。2、1.4.1.1 有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。3、1.4.3 醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類 應急預案，提高快速反響能力。4、1.4.3.1 定期進展災害易損性分析，對應對的重點進展調整，對相應預案進展修訂，并開 展再培訓與教育。5、1.4.3.2 根據災害易

7、損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標 準操作程序。6、1.4.3.2 制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門 的責任和各級各類人員的職責以及應急反響行動的程序。7、1.4.3.2 有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急 物資、應急通訊工具等。8、1.4.4.1 醫院有平安知識及應急技能培訓及考核方案，定期對各級各類人員進展應急相關 法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。9、1.4.4.2 有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。10、 11、 12、 制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。 有

8、相應的應急預案。實驗室建立微生物菌種、毒株 有化學危險品溢出與暴露的應急預案。13、4.18.1.2 有應急用血預案。14、4.18.4.3 醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。1有緊急用血的應對預案文件2有關鍵設備故障的應急措施。15、4.18.5.5 有輸血不良反響及其處理預案，記錄及時、標準培訓考核1、4.15.2.1 開展平安制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。2、.3 對相關人員進展培訓。3、.5 對實驗室工作人員進展職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。4、.1 醫院假設設置有“分子生物學實驗室、 HIV 初篩實驗室等，那么檢驗人員經培訓 考核后持衛生行政管理部門核發的

9、上崗證方可獨立工作。5、.2 不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以 適當授權。6、.2 有職能部門監視檢查，評價培訓效果。7、.2 培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。8、.5 定期對咨詢情況和溝通信息進展總結分析，針對共性問題，開展培訓。9、.2 對臨床相關人員進展定期培訓。10、.1 有組織全院性輸血相關的法律、法規、標準、制度的培訓記錄。11、.2 有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。12、.1 工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并承受相關理論和實踐技能的 培訓和考核。13、.3 為臨床醫師、護士提供輸

10、血知識的教育與培訓，每年至少一次。14、.3 為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。15、.5 監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反響病癥。16、.5 由輸血科血庫主任對相關人員進展確定識別輸血不良反響的標準和應急措施的 再培訓與教育。17、.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相 關人員進展培訓與教育后考核的記錄。涉及“督導的條款1、1.4.4.2 A 有主管職能部門的督導檢查和持續改良資料。 醫院有停電事件的應急對策2、4.18.1.1 B 職能部門進展督導檢查，對存在問題進展追蹤與改良成效評價，有記錄。 依 據輸血管理的法律、法規和臨

11、床輸血技術標準制定輸血管理文件醫院有臨床輸3、4.18.1.2 A 職能部門督導檢查，對存在問題進展追蹤，持續改良有成效。 血反響處理標準和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循4、4.18.3.1 B 職能部門會同輸血科血庫對各臨床科室如各手術科室、急診科、血液科 等主要用血部門合理用血，落實輸血適應證的標準要求進展督導檢查，對存在問題催促整改。 嚴格掌握輸血適應癥，用血合理涉及“監管的條款1、1.4.5.1 B 有主管職能部門監管記錄。制定應急物質和設備方案，且有嚴格的管理制 度及審批程序，有適量應急物資儲藏，有應對應急物資設備短缺的緊急供給渠道2、1.5.4.1 B 職能部門對工作

12、有監管，有追蹤、有評估與持續改良。有制度支持鼓勵醫 務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展相關調查研究的， 提供適當的經費、 條件與設施， 取得成果。3、4.15.1.4 B 有職能部門監管記錄。有新工程審批及實施流程78、 4.15.2.7 B 職能部門有監管記錄，有改良措施。實驗室廢棄物、廢水的處置符合要 求4、4.15.2.8 B 職能部門有監管記錄，有改良措施。 實驗室應建立微生物菌種、毒株的管 理規定，并安排人進展監視5、4.15.2.9 B 有職能部門監管的記錄。實驗室建立化學危險品的管理制度6、4.15.2.9 A 針對監管情況，持續改良危險品管理工作。 實驗室建立化學危險品的管理 制度7、4.15.6.2 B 實驗室與護理部、醫院感染管理部