1、XXX口腔診口腔種植專用病歷種植編號:X線號:姓名：性別：職業：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯系人：電話：手機：1. 全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統病、血液病、風濕病、 甲狀腺病、神經系統疾病、循環系統疾病、骨質疏松癥。是否作過頜面部放療是/否是否有夜磨牙習慣是/否是否吸煙是/否是否經常飲酒是/否2.什么原因導致牙缺失:齲齒/牙周病/外傷/()個月是/否最近一次拔牙距今曾否作義齒修復3.選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫")希望把義齒作成固定的 改善義齒咀嚼效率 改善義齒固位穩定 改善義齒美觀效果改善發音時間:錄簽字:檢種

2、植體形態：非螺紋柱狀HA涂層、TPS涂層姓名：病案號:日期:口腔檢查:曾修復的種類：部分活動義齒咬頜情況:牙周情況:牙齦炎牙周炎牙缺失： 牙松動：I 牙缺失的原因:牙周病先天缺失口齲齒：II0齲病牙周病殘根：III0外傷口腫瘤或囊腫原因不明口正常頜：深覆頜：切頜：反頜：開頜：深覆蓋:固定義齒口全口義齒口未修復牙缺失的時間:放射檢查:初步治療設計：修復方式：種植體數量和植入部位: 手術模板設計過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負責醫師簽名:種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：即刻延期周種植體系統：Dentis種植系統（韓國）種植體序號：無有種植體長度： mm種植

3、體直徑： mm螺紋柱狀（RBM ）種植體初始穩定性：很穩固（植入時有較大阻力）穩固（植入時阻力較小）不夠穩固（植入時無阻力）種植體周圍骨質缺損：無有（部位）種植體肩與骨緣關系唇側（平骨緣_舌側（平骨緣_近中（平骨緣_（平骨緣骨密度：良好 骨量：近遠中向 骨軸線：可用（垂直） 肌肉附麗：無X線檢查：牙片 mm ；骨緣下 ；骨緣上 ） mm ；骨緣下 ；骨緣上 ） mm ；骨緣下 ；骨緣上 ） mm；骨緣下；骨緣上） 一般唇舌向臨界（輕微傾斜）輕微曲面斷層片疏松切齦向不可用（嚴重傾斜）嚴重術前照片：否是研究模型編號:缺隙近遠中向距離：mm手術模板：無術前牙周潔治療：是 典型手術病例：是局麻藥物：普

4、魯卡因+腎上腺素阿替卡因種植區牙槽嵴頂粘膜厚度：切口方法：嵴頂直線切口 術后用藥：抗菌素術后拍片：無手術照片：無手術醫師:頜齦向距離：mm否否普魯卡因利多卡因mm角形切口（頂、腭）梯形漱口藥牙片曲斷片有手術日期：治療計劃：建議：1：一期局麻下行2：待三月余行3：待三個月行種植術環切術轉移、取模、戴牙術前談話：1、術前三天洗必泰或其他漱口液漱口，做術前常規檢查。2、術中有可能根據骨量、牙神經管可采取保守療法。3、術后冷敷 4-8 小時，可適當用甲硝唑和廣譜抗生素類藥物消炎，禁止辛辣 刺激食品、注意口腔衛生。4、加強營養，促進骨結合形成。I 期手術報告姓名：手術日期：手術者：助手：手術觀察：牙齦厚

5、度：牙槽骨吸收程度：骨強度：植入種植體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型（種植體植入數量和部位，如與計劃不同請注明原因）：種植體術中穩定性：軟組織瓣：手術后是否將粘膜縫合關閉：是/否手術過渡義齒處理：記錄人：術后并發癥麻木感染血腫過敏反應水腫傷口不愈術后拆線（植入術后天）粘膜愈合良好覆蓋螺帽一一暴露、脫落種植體愈合期其它情況記錄人：n 期手術報告姓名：日期：手術者：助手：術中觀察：牙齦厚度： 種植體穩定性： 種植體頸部骨吸收：基臺類型：術后過渡義齒處理:其它:記錄人:種植義齒修復治療記錄患者姓名：種植編號：負責醫師：負責技師：修復治療設計支持方式固定/可摘修復類型冠全鏍/側鏍/粘固橋全鏍/側鏍

6、/粘固全口固定支架全鏍/側鏍/粘固覆蓋義齒球/桿 /磁 /雙冠工序：開始日：完成日：醫生簽名個別托槽 冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫師簽名:口腔頜面種植復診記 錄日期出現問題及解決情況醫師簽名種植治療同意書1. 我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經過選擇和比較后采取種植 治療的必要性以及作為患者應配合醫生完成整個治療程序。2. 醫生已向我介紹了有關麻醉、手術及用藥的危險性及可能出現的并發癥，術后反應等，如腫脹、疼痛、局部麻木（一時性或永久性）牙齒損 傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解 這些過程中的一系列問題，并在此基礎上同意醫生實施種植治療。3. 當種植體在骨內愈合不良或失敗時，醫生可根據情況，決定取出種植體 及采取必要的措施。4. 我同意醫生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中由于 新發現的問題而改變原來的種植計劃。5. 醫生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。6. 我同意醫生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫生可利用這 資料作為學術交流與研究，但不公開患者身份。7. 我將遵照醫生的所有