1、呼吸內科完整病歷模板 1姓名 醫范文 工作單位職別 上海退休性別 男 ? 住址 上海市新豐路年齡 68 歲 入院日期 2009-12-7婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 2009-12-7民族 漢 病史陳述者 本人主訴 反復咳嗽、咯痰 22 年，心悸、氣急、浮腫 2 年，加重 半月。現病史 患者自 1969 年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰， 清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續約710天，經服四環素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉。每年發作 23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受 影響。 1981 年以來，

2、咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。 每日痰量約 10 20ml ，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩 解。每次持續約 3 個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干 重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就 診，診斷為慢性氣管炎、 肺氣腫。 常服用止咳、 化痰、平喘藥。 1989 年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱（多在38 C左右）。痰量每日 5060ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰 呈黃色膿性，痰量可增至 100ml 左右，伴有氣急、心悸、胸悶、 雙下肢浮腫。 動則氣急、 心悸加重。 去年在本市東海醫院住院三次， 診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、

3、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻 嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后日 常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。今年 11 月 23 日受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿性， 不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端 發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉 素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉。今日下午來我院就 診，血像：白細胞 11X 109/L（11000/卩I）中性80%，胸部透視提 示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史 平素身體較差。幼年曾患 “麻疹 ”、“水痘 ”、“流腮 ”， 10 歲患 “流腦 ”， 1965

4、 年患 “流感 ”。近 10 年未作預防接種。五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及聽力障 礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環系：過去無心悸、氣急、發紺、浮腫、心前區疼痛史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。 1978 年經 X 線 鋇餐攝片檢查，診斷 “胃下垂 ”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽 脹感。血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史， 1980 年因排尿困難，曾診斷 “前列腺肥大 ”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。運動系：無游走性關節疼痛、運動障礙、骨

5、折史。內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術史：無中毒及藥物等過敏史：無個人史 出生原籍， 23 歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。 吸煙 40 年，每日 10 支左右， 1981 年已戒煙無飲酒史。擔任琴師 40 年，有長期松香接觸史。 1976 年退休。妻健在。家族史 父 1955 年病故， 死因不明。母 1957 年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。體格檢查一般情況 體溫 36.1 C,脈搏 104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa 發育正常，營養中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢

6、欠合作。皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未淋巴結 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結個，質軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形，發花白、較稀疏，頂稍禿。眼部：眉毛無脫落， 眼瞼無水腫及下垂， 無倒睫。 眼球無突出、 凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾 泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大 同圓，對光反應、調節反應靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正 常。鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無 壓痛。口腔：無特殊氣味。唇發紺，無皰疹及口角糜爛。口腔粘膜無 潰瘍、出血及

7、色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌 居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、 肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無 血管雜音。胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第 11 肋間，呼吸移動度不明顯。聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側肩胛下區可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞

8、及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。心臟 視診：心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。叩診：心濁音界叩不清。聽診：心音弱，心率 104/min ，律齊，各瓣音區未聞病理性雜音。腹部 視診：腹部平坦， 腹壁無靜脈曲張， 未見腸型及蠕動波， 腹式呼吸存在。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下 3，質中等，邊緣鈍， 觸痛輕； 脾未觸及。 全腹未觸及包塊。叩診：肝上界右鎖骨中線第 6 肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 發育正常，無包皮過長，尿道口無壓

9、痛，無分泌 物，陰囊皮膚無脫屑、 皸裂、腫脹、睪丸正常， 無觸痛。 肛門無痔、 痿。直腸指診，前列腺H o肥大，質中，表面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢 脊柱無畸形， 無壓痛及叩擊痛； 肋脊角無壓痛及 叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以 下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關節無紅腫、 畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈 動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。神經系 四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二 頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩 側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞計數 4.8

10、X1O12/L(48O 萬/卩I血紅蛋白156g/l ,白 細胞計數11X1O9/L(11OOO)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸 2% ，嗜堿 1% 。胸部 X 線片：兩肺透亮度增加， 紋理增多、 紊亂，肋間隙增寬， 右肺下動脈干橫徑 18mm 。心影大小正常。小結患者因反復咳嗽、咯痰 22 年，心悸、氣急、浮腫 2 年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發作，710天即可好轉，每年發作23次，1974年以來逐漸加重，每次持續 三個月以上， 天氣轉暖方可緩解。 上樓、 干重活時有氣急感。 1982 年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下 肢浮腫。 近兩年靜臥亦覺氣急， 日常生活不能自理。 半月前受涼后， 上述癥狀又發作。于今日收容入院。母因 “肺氣腫 ”于 1950 年病故。 患者擔任琴師40余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1 C,脈搏 104/min ，呼吸 32/min 。血壓 12.0/8.0kPa(90/60mmHg) 。神 志清，慢性重病容，口唇，指端發紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流 征陽性， 肺氣腫征。 兩肺上部可聞干羅音， 兩肩胛下區聞細濕羅音。 心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下 3cm ，質中、邊緣鈍，脾未及。雙 下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數11X109/L(11000)，中性80%。 胸片提示慢性