1、顎関節疾患顳下頜關節疾病包括 顳下頜關節紊亂病 顳下頜關節脫位 顳下頜關節強直 阻塞性呼吸暫停綜合征 （osas）第一節 顳下頜關節解剖硬組織關節突關節突關節結節關節結節髁狀突髁狀突軟組織軟組織1.1.關節盤關節盤2.2.關節囊關節囊3.3.關節韌帶關節韌帶4.4.血管和神經血管和神經(temporomandibular(temporomandibular joint, tmj) joint, tmj) 關節盤關節盤顳下頜關節的解剖基本結構基本結構關節窩、關節結關節窩、關節結節和髁突節和髁突纖維層和滑膜纖維層和滑膜層層上腔和下腔上腔和下腔輔助結構輔助結構顳下頜、蝶下頜、莖突下頜韌帶顳下頜、蝶下

2、頜、莖突下頜韌帶關節韌帶 顳下頜韌帶，顳下頜韌帶， 蝶下頜韌帶，蝶下頜韌帶， 莖突下頜韌帶莖突下頜韌帶 主要的功能：主要的功能： 懸吊下頜，限制下懸吊下頜，限制下頜在正常的范圍內頜在正常的范圍內活動。活動。顳下頜關節的位置顱中窩下方顱中窩下方外耳道前方外耳道前方顳骨關節窩顳骨關節窩下頜骨髁突下頜骨髁突咀嚼肌 咬肌咬肌 翼內肌翼內肌 翼外肌翼外肌 顳肌顳肌 舌骨上肌群舌骨上肌群顳下頜關節的運動顳下頜關節的運動開閉口運動開閉口運動前后運動前后運動側向運動側向運動一一. .概概 述述發病情況： 青少年 2030歲，女性多于男性。 1997年第二屆全國顳下頜關節紊亂綜合征研討會在北京召開，國內專家經過

3、討論，認為為了便于國際交流，正式更名為顳下頜關節紊亂病。咀嚼肌咀嚼肌紊亂病紊亂病結構結構紊亂病紊亂病二二. .病病 因因 病因不清，目前學說很多。目前認為是多種因素共同作用所致，可能的因素有： 精神因素： 咬頜因素： 如咬頜紊亂，第三磨牙錯位，早接觸等。 免疫因素： 關節負擔過重： 解剖因素： 髁突小、關節過活動度過大易發生脫位等。 其他因素：寒冷 不良姿勢等。三三. .臨床表現臨床表現 tmd的發展一般分為三個階段功能變化階段 早期結構變化階段 中期關節器質性破壞階段 晚期 tmd病程長，一般幾年或十幾病程長，一般幾年或十幾年，并反復發作。但此病有自限性，年，并反復發作。但此病有自限性，一般

4、不發生關節強直，預后良好。一般不發生關節強直，預后良好。1.下頜運動異常 開口度異常： 正常3.54.2厘米，平均3.7厘米。 開口型異常： 正常，異常 、 ，或 、 。2.疼痛： 開口運動和咀嚼時關節區或關節周圍肌群疼痛彈響音。3.彈響：正常關節運動無彈響及雜音。 彈響音 異常時可有 破碎音 摩擦音四診斷依據四診斷依據1.1.病史及查體病史及查體2.2.關節關節放放射線平片或斷層片射線平片或斷層片 關節間隙改變關節間隙改變3.3.關節造影關節造影 主要是上腔造影主要是上腔造影 顯示關節盤移位，穿孔。顯示關節盤移位，穿孔。4.4.關節內鏡檢查關節內鏡檢查- -直觀直觀 可發現早期病變可發現早期

5、病變五五 . .臨床分類分型臨床分類分型（一）嚼肌紊亂疾?。海ㄒ唬┙兰∥蓙y疾?。?咀嚼肌處持續性疼痛，開口困難。咀嚼肌處持續性疼痛，開口困難。（二）關節結構紊亂疾病：（二）關節結構紊亂疾?。?可復性關節盤前移位：彈響，疼痛。可復性關節盤前移位：彈響，疼痛。 不可復性關節盤前移位：無彈響，急性期開不可復性關節盤前移位：無彈響，急性期開口受限，慢性期緩解。口受限，慢性期緩解。（三）炎性疾病類（三）炎性疾病類（四）骨關節病類（四）骨關節病類六六. .防治原則防治原則1.以保守治療為主，以對癥治療和消除致病因素的綜合治療。如理療，熱敷，鎮痛，消炎為主，配合調頜，關節腔沖洗，封閉等。2.治療關節局部癥狀

6、的同時應改進全身狀況和病人的精神狀態，配合心理治療。3.應對病人進行醫療知識教育，宣傳（健康處方）。4.遵循一個合理的，合乎邏輯的治療程序。5.治療程序應先用可逆性保守治療。如服藥，理療，封閉，頜板等。然后用不可逆的保守治療如調頜，正畸等。最后用關節鏡外科或行各種手術治療，但應根據其具體情況決定治療方案。概概 念：念：分分 類：類： 1.按部位分： 單側脫位 雙側脫位 2 按性質分： 急性脫位 復發性脫位 陳舊性脫位3 按髁狀突脫出的方向位置分： 前方脫位 后方脫位上方脫位 側方脫位一一. .急性前脫位急性前脫位病因： 1.大張口時，咀嚼肌紊亂或關節 結構紊亂。 2.解剖因素，關節結節過低或關

7、 節前斜面過陡。 3.外力。臨床表現：1.下頜運動失常，呈開口狀，流涎，語音不清，前牙呈反合，開合。2. 下頜前伸，面頰變平，臉形相應變長3.耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓的下方可能觸及脫位的髁狀突。 因暴力所致的髁狀突脫位應與髁狀突頸部骨折相鑒別。治 療： 1.原則：應及時復位，限制下頜的運動。 2.復位方法： 手法復位（口內復位法和口外復位法），如有咀嚼肌的痙攣，關節局部水腫疼痛或病人不能配合，可用局部熱敷，神經封閉后再復位。 3.限制下頜的運動： 顱頜繃帶固定下頜運動20天左右。開口度不宜超過1cm。 （二）（二）復發性脫位復發性脫位（又稱習慣性脫位又稱習慣性脫位）病 因： 1.急性前脫位后

8、未給予適當的治療。 2.長期的關節囊松脫，翼外肌功能亢進，各附著韌帶松脫。 3.老年人，肌張力失常，韌帶松弛，關節結節低平。臨床表現： 同急性前脫位，常表現為幾個月一次或一個月幾次甚至一天幾次。治 療： 單純復位后限制下頜運動已不能達到治療的目的，應于關節腔內注射硬化劑或手術治療。（三）陳舊性脫位（三）陳舊性脫位病 因： 急性前脫位或復發性脫位未能復位時間達數周以上（一般為兩周）。臨床表現： 少見，其臨床癥狀同前脫位。只是下頜可做一定程度的開口運動（形成假關節）。治 療： 手法復位相當困難，一般應以手法復位為主，必要時應切除髁狀突。一一. .概念概念：分類：1.關節內強直或稱真性關節強直 關節

9、強直2.關節外強直或稱假性關節強直 頜攣縮二二. .病因：病因：關節內強直： 1.炎癥，中耳炎，骨髓炎，關節周圍炎等 2.血源性化膿性關節炎 3.外傷（目前多見） 4.類風濕性關節炎（少見） 關節外強直： 1.壞疽性口炎（走馬疳）以前多見。2.損傷（骨折，火器傷等）目前多見。3.顏面部重度燒傷。4.口腔內手術處理不當，形成瘢痕。 5.放射治療后，局部軟組織廣泛纖維變性。 關節內強直：1.開口困難（其程度因強直的性質而不同）。2.面下部發育障礙畸形（小頜畸形和偏頜畸形）3.頜關系紊亂4.髁狀突活動減弱或消失5.x-ray檢查：平片上可見有三種類型： 第一種類型是正常關節解剖結構形態消失，關節間隙

10、模糊，關節窩及髁狀突骨質有不規則破壞，多為纖維性強直。 第二種類型是關節間隙消失，髁狀突和關節窩融合成很大的致密團塊，呈球狀。 第三種類型是致密的骨性團塊可波及下頜切跡，使正常喙突，顴弓，下頜切跡影像消失。臨床表現和診斷：臨床表現和診斷： 關節外強直： 1.開口困難，其程度因關節外瘢痕粘連的程度而有所不同。 2.口腔或面部瘢痕攣縮或缺損畸形。 3.髁狀突活動減弱或消失。 4.x-ray檢查：髁狀突和關節間隙清楚可見，有時可見上頜與下頜支之間的頜間間隙變窄，密度增高，骨性頜間攣縮。 混合性關節強直：即關節內強直和關節外強直同時存在。 五五. .治治 療：療： 關節內強直和關節外強直的治療關節內強

11、直和關節外強直的治療一般都須采用外科手術，手術前必須一般都須采用外科手術，手術前必須清楚以下幾個問題：清楚以下幾個問題： 關節內強直 or 關節外強直 or 混合性強直 纖維性強直 or 骨性強直 單側強直or 雙側強直 哪一側強直 病變部位和范圍 麻醉方式的選擇、能否插管（一）關節內強直（一）關節內強直 術式： 髁狀突切除術 適用于纖維性強直病例 關節成形術 適用于骨性強直病例 1.截開的部位：應盡可能在下頜升支的高位形成。有利于關節活動。常選擇的截開部位有兩種： 髁狀突頸部截開形成假關節 適用于骨粘連范圍小且局限于髁突，下頜切跡尚存的病例。 下頜切跡以下，下頜孔以上的部位截開 適用于骨粘連

12、范圍大，下頜切跡變 得狹小或已消失的病例。如果粘連范圍更廣，截骨部位可在向下。手 術 原 則 ：2.骨斷面處理： 盡可能修整成較小的圓形骨突，形成點于面的接觸，利于下頜運動，又可減少復發的機會。3.保持截開的間隙：兩種意見。 廣泛切除截開骨質1cm以上，避免再發。 截開間隙保持在0.51.0cm之間，在間隙內將組織（如：大腿闊筋膜、帶蒂顳筋膜、游離真皮脂肪、肋軟骨等）或替代品（如：鈦、不銹鋼、高分子材料等）置入。 4.雙側關節內強直的處理： 最好一次手術完成，便于術后能及時行開口練習。 如必須分兩次手術，間隔時間不應超過2周。 無論一次手術或分兩次手術，都應先作較困難的一側。5.手術年齡問題：

13、兩種意見。 兒童期患病的關節內強直，主張早期手術，以便盡早恢復咀嚼功能，以利下頜及面部的發育。 主張1215歲以后手術，兒童成骨作用旺盛，術后不堅持開口訓練，容易復發。復發后手術更難。6.關節內強直伴小頜畸形的處理： 可以同期進行手術，即關節成形術+ +頦成形術，也可以關節成形術+ +骨牽張術。 （二）（二） 關節外強直關節外強直 關節外強直手術的基本方法關節外強直手術的基本方法是：切斷和切出頜面攣縮的瘢痕，是：切斷和切出頜面攣縮的瘢痕，鑿開頜間粘連的骨質，恢復開口度。鑿開頜間粘連的骨質，恢復開口度。根據頜間瘢痕的范圍不同，采用的根據頜間瘢痕的范圍不同，采用的術式有兩種：術式有兩種：1.頜間瘢痕區較局限，可以從口內切除瘢痕，創面游離植皮。2.頜間瘢痕廣泛，口內手術困難，可從頜下進路，行口內外貫通手術，徹底切除瘢痕。根據不同情況選用帶蒂或不帶蒂的皮瓣轉移修復創面。 無論植皮或皮瓣修復，術中均需被無論植皮或皮瓣修復，術中均需被動開口到最大位，并且術后保持在開口動開口到最大位，并且術后保持在開口位，直到拆線。以防收縮。位，直到拆線。以防收縮。（三）（三） 混合性關節