1、 第十九章 顱 腦 損 傷 臺州市第一人民醫院神經外科 吳 劍教學目的和要求教學目的和要求1.掌握：顱骨骨折的臨床表現、診斷和治療原則。掌握顱內血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現和診斷方法。2.熟悉：原發性腦損傷的發病機理、臨床表現、診斷和治療原則。3.了解：顱內血腫的治療原則。 概 述q病因：平時主要因交通事故、墜落、跌倒所致；戰時多因火器傷所致。交通事故墜落傷q分類：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷第一節 頭皮損傷（自學）頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第二節 顱骨骨折（skull fracture）額頂枕顳蝶解剖復習篩顱蓋顱底顱骨損傷骨折分類是否與外界相通骨折形態開放性閉合性線線 形形 骨骨 折折凹陷性

2、骨折凹陷性骨折顱蓋骨折顱底骨折按骨折部位分類一、線形骨折顱蓋骨折中顱窩骨折后顱窩骨折顱底骨折前顱窩骨折前顱窩中顱窩后顱窩（一）顱前窩骨折鼻出血、熊貓眼、球結膜下積血腦脊液鼻漏嗅神經、視神經損傷（二）顱中窩骨折鼻出血、腦脊液鼻漏腦脊液耳漏iiiviii顱神經損傷ccf：搏動性突眼、顱內雜音（三）顱后窩骨折battle征枕頸部皮下淤血ixxii顱神經損傷二、凹陷性骨折成人成人兒童兒童顱骨損傷 骨折的處理線形骨折一般不需要特殊處理顱底骨折按開放性損傷處理有顱骨骨折者，應注意顱內的損傷骨折線過靜脈竇或血管溝時應高度 警惕硬膜外血腫的存在顱骨骨折手術指征：顱底骨折超過1個月不愈可考慮手術修補硬腦膜，以封

3、閉瘺口。凹陷骨折的手術指征：i.凹陷深度超過1cm以上；ii.因骨折片壓迫腦重要部位，有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀；iii.合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，使顱腔縮小引起顱壓增高者；iv.涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術；v.開放性骨折碎骨片易致感染，須全部取除，硬膜破裂應予縫合或修補。手術示意圖手術示意圖第三節 腦 損 傷分類：開放性：銳器、火器 機制簡單閉合性：鈍器、間接暴力 機制復雜一、閉合性腦損傷的機制 接觸力： 直接局部腦損傷慣性力： 加速、減速彌漫性腦損傷沖擊傷對沖傷二、原發性腦損傷和繼發性腦損傷原發性腦損傷： 腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發性腦干損傷等繼發性腦損傷：

4、腦水腫、顱內血腫、腦梗塞、腦積水（一）腦震蕩一過性一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變。傷后意識障礙不超過30分鐘，逆行性遺忘。逆行性遺忘。nsns（）。（）。腦脊液正常。ct正常。 （二）彌漫性軸索損傷l腦白質白質廣泛性軸索損傷l傷情重，傷后立即出現的昏迷持續時間長（ 6小時）；l病理特點：神經軸索的腫脹、斷裂；lct：灰白質交界、胼胝體、腦干、內囊、腦室周邊、點狀出血。傷后3小時，昏迷傷后1月，神志清（三）腦挫裂傷大腦皮層皮層損傷對沖傷、額顳葉 腦挫傷、裂傷：軟腦膜是否完整；外傷性癲癇 外傷性腦積水 外傷性腦萎縮臨床表現意識障礙局灶癥狀與體征頭痛與惡心嘔吐顱內壓增高和腦疝腦挫裂傷ct

5、表現散在點狀、片狀出血。周圍呈低密度改變蛛網膜下腔出血占位表現傷后2小時傷后6小時傷后18小時術后復查（四）原發性腦干損傷特殊部位的彌漫性軸索損傷（四）原發性腦干損傷昏迷程度深，且持續時間長。有瞳孔多變，眼球運動異常。病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓、去腦強直。（五）下丘腦損傷意識障礙睡眠障礙；高熱或低溫；尿崩癥；水電解質紊亂；消化道出血；肺水腫。繼發性顱腦損傷顱內血腫按血腫部位分：硬膜外血腫（epidural hematoma） 硬膜下血腫（subdural hematoma ）腦內血腫（intracerebral hematoma）按時間分：3天3周 急性型、亞急性型、慢性型顱內血腫分類顱

6、內血腫分類 硬膜外血腫兩大形成因素：出血、硬膜分離出血來源：腦膜動脈、靜脈竇、板障硬膜外血腫臨床表現外傷史：顱蓋部 顳部最多見意識障礙：昏迷清醒昏迷 中間清醒期昏迷意識好轉昏迷 意識好轉期 清醒昏迷血腫持續增大至腦疝，其表現與腦干繼發性損傷有關。影像學檢查：ct顱骨與腦表之間梭形高密度影。case：車禍，昏迷，右側肢體偏癱硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫（一）急性硬腦膜下血腫 影像學檢查：ct顱骨與腦表之間新月形高、等密度影，常合并腦挫裂傷。（二）慢性硬膜下血腫發病機制不明。橋靜脈學說好發于50歲以上老年人輕度的頭部外傷病史至少3周。臨床表現：慢性顱內壓增高表現。 血腫壓迫致局灶癥

7、狀。影像學檢查：ct顱骨與腦表之間等密度、新月形影。mr：t1t2均為高密度t1t2五、腦損傷的處理（一）病情觀察：意識：glasgow昏迷評分表瞳孔：神經系統體征：生命體征：（二）特殊監測 ct檢查 顱內壓監護 腦誘發電位 睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4能對答，定向正確5能按吩咐完成動作6呼喚睜眼3能對答，定向有誤4刺痛時能定位5刺痛睜眼2胡言亂語，不能對答3刺痛肢體能回縮4不能睜眼1僅能發音，無言語2刺痛時雙上肢過度屈曲3不能發音1刺痛時四肢過度伸展2刺痛時肢體松弛，無動作1gcs昏迷評分及傷情分級： 1、 輕 型：1315分； 2、 中 型：912分； 3、 重 型：68分。 （五）昏迷病人的護理和治療呼吸道：保持通暢，偏向一側頭位和體位：頭高15營養：腸內、腸外營養尿潴留：尿路感染留置導尿促蘇醒：早期高壓氧治療（六）腦水腫的治療脫水：甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖激素：地塞米松過度換氣：paco2 3035mmhg其他：高壓氧、亞低溫治療（七）手術治療1、開放性腦損傷：盡早清創縫合，6小時內；應用抗生素的前提下，72小時內。手術治療閉合性顱腦損傷手術指征：意識障礙逐漸加重 icp20mmhg,并持續上升有局灶性神