1、 【概述】【概述】 小兒水腫是指體內水液潴留，泛溢肌膚，引 起面目、四肢甚至全身浮腫，小便短少的一種 常見病證。 根據其臨床表現分為陽水和陰水。陽水多見 于西醫學急性腎小球腎炎，陰水多見于西醫學 腎病綜合征。 陽水發病較急，若治療及時，調護得當，易 于康復，預后一般良好； 陰水起病緩慢，病程較長，容易反復發作， 遷延難愈。 本單元水腫指急性腎小球腎炎所致的水腫。 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是兒科常見的免 疫反應性腎小球疾病，臨床以急性起病，浮腫、少 尿、血尿、蛋白尿及高血壓為主要特征。 本病多見于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染 之后。少數可由其他細菌、病毒等引發。 本病是小兒時期常見的一種

2、腎臟疾病。 1.多發生于312歲的兒童，學齡期兒童多見，男性 多于女性。 2.發病前多有前驅感染病史。 3.發病后輕重懸殊，輕者除實驗室檢查外，臨床無明 顯癥狀；重者可出現并發癥（高血壓腦病、急性循環充 血及急性腎衰竭）。 多數患兒于發病24周內消腫，肉眼血尿消失，血壓 恢復正常，殘余鏡下血尿多于36個月內消失。 古代醫籍關于水腫的記載頗多。古代醫籍關于水腫的記載頗多。內經內經就就 有有“肺水肺水”、“脾水脾水”、“腎水腎水”、“風水風水”、 “皮水皮水”等記載。等記載。 內經內經提出的提出的“開鬼門，潔凈府開鬼門，潔凈府”，即，即發汗、發汗、 利小便利小便，為治療陽水確立了治療大法。在此基礎

3、，為治療陽水確立了治療大法。在此基礎 上，歷代又增加了上，歷代又增加了逐水、清熱逐水、清熱等多種治法。等多種治法。 【病因病機】【病因病機】 本病的發生，外因為感受風邪、水濕或瘡毒 入侵，內因主要是肺、脾、腎三臟功能失調。 由于小兒感受風熱、風寒，或患乳蛾、丹痧、 瘡瘍病后，加之稟賦不足或素體差異，內、外 因相合導致水液代謝異常，水濕潴留發為水腫。 風為百病之長，常兼夾熱、寒、濕 邪，從口鼻或皮毛侵犯肺經，使肺失宣降，通調水 道失職，風遏水阻，不能下輸膀胱，風水相搏，流 溢肌膚，發為水腫，是為“風水”。 肌膚患有瘡瘍癤癰、丹痧疹毒，風 毒則內歸于肺，濕毒則內歸于脾。風濕熱毒外襲肌 表，內歸肺脾

4、，肺失通調，脾失運化，水濕內停， 泛溢肌膚，引起水腫。 肺脾不足，亦是發生水腫的重 要因素。蓋肺為水之上源，有通調水道之功， 且水由氣化，氣行則水行；脾為土臟居中焦， 有運化水濕之能，為水之堤防，脾健則水濕 自能運化。小兒有肺常不足、脾常不足的生 理病理特點。若素體不足，肺虛通調失職， 氣不化水，脾虛運化失權，土不制水，以致 水不歸經而橫溢肌膚，產生水腫。 在本病的發展過程中，若水氣內盛，上逆凌 心射肺，產生心悸、氣急暴喘；或邪毒逆陷心 肝，出現昏迷、抽搐；甚則水毒閉阻，上則頭 痛嘔惡、口中氣穢，下則尿少尿閉，以致神昏、 驚厥。此三者均為水腫之危重變證。 綜上所述，外感風邪，內傳于肺，或瘡毒入

5、 侵，內歸肺脾；若陽水日久，損傷肺脾，則 由實轉虛，肺脾氣虛。其病變部位主要在肺、 脾、腎，變證可涉及心肝。其病機可概括為 “其標在肺，其制在脾，其本在腎。” 【臨床診斷】【臨床診斷】 1.前驅感染病史前驅感染病史：本病發病前14周多由呼吸道或皮膚感 染等鏈球菌感染或其他急性感染病史 2.急性起病急性起病，急性期一般為14周 3.浮腫及尿量減少浮腫及尿量減少：多由眼瞼開始，逐漸遍及全身，皮膚 光亮，按之隨手而起，尿量減少，甚至尿閉。 4.血尿血尿：起病即有血尿，50%70%為肉眼血尿，持續 12周轉為顯微鏡下血尿。 5 . 高 血 壓高 血 壓 ： 3 0 % 8 0 % 患 兒 病 初 有

6、高 血 壓 ， 常 為 120150/80110mmHg。 6.并發癥：并發癥： （1）高血壓腦病：血壓急劇增高，常見劇烈頭痛及嘔吐， 繼之出現視力障礙，嗜睡、煩躁，或陣發性驚厥，漸入昏 迷，少數可見暫時偏癱失語，嚴重時發生腦疝。具有高血 壓伴視力障礙、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。 （2）嚴重循環充血障礙：可見氣急咳嗽，胸悶，不能平臥， 肺底部濕羅音，肺水腫，肝大壓痛，心率快，奔馬律等。 （3）急性腎衰竭：嚴重少尿或無尿患兒可出現血尿素氮及 肌酐升高、電解質紊亂和代謝性酸中毒。一般持續35天， 在尿量逐漸增多后，病情好轉。若持續數周仍不恢復，則 預后嚴重，可能為急進性腎炎。 7.實驗室檢查：實

7、驗室檢查： 尿檢均有紅細胞增多。 尿蛋白一般為+3+，也可見透明管型、顆粒管型。 血清總補體及C3可一過性明顯下降，68周恢復正 常。 抗鏈球菌溶血素“O”抗體可增高， 抗脫氧核糖核酸酶B或抗透明質酸酶升高， 纖維蛋白降解產物增多。 8.非典型病例可無水腫、高血壓及肉眼血尿，僅發現鏡 下血尿。 非鏈球菌感染后腎小球腎炎，補體C3可不低。 【辨證論治】【辨證論治】 1辨陰陽虛實 凡起病急，病程短，水腫以頭面 為重，皮膚光亮，按之即起者多為陽水，屬實；起 病緩慢，病程長，水腫以腰以下為重，皮膚色暗， 按之凹陷難起者多為陰水，屬虛或虛中夾實。 2辨常證、變證 凡見水腫，尿少，精神食欲尚 可者，為常證

8、。水腫見有尿少、胸滿、咳喘、心悸， 或見神昏譫語、抽風痙厥，甚則見有尿閉、惡心嘔 吐、口有穢氣、衄血者，均為危重變證。 本病的治療應緊扣急性期以邪實為患，恢復期以正 虛邪戀為主的病機。急性期以祛邪為旨，宜宣肺利 水，清熱涼血，解毒利濕；恢復期則以扶正祛邪為 要。 本病治療，不宜過早溫補，以免留邪而遷延不愈。 應掌握補益不助邪、祛邪不傷正的原則。 對于變證，分別采用平肝熄風、清心利水，瀉肺逐 水、溫補心陽，通腑泄濁為主法。積極采用中西醫 結合療法搶救。 （一）急性期（一）急性期 常證常證 1 1風水相搏風水相搏* * 證候：水腫自眼瞼迅速波及全身，以頭面腫勢為主， 皮色光亮，按之凹陷，隨手而起，

9、尿少色赤，微惡風 寒或伴發熱，咽紅咽痛，肢體酸痛，鼻塞，咳嗽，舌 質淡，舌苔薄白或薄黃，脈浮。 治法：疏風宣肺，利水消腫。 方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加減。常用藥： 麻黃、桂枝發散風寒、宣肺利水，連翹清熱解毒，杏 仁、茯苓、豬苓、澤瀉、車前草等宣肺降氣、利水消 腫，甘草調和諸藥。 2 2濕熱內侵濕熱內侵* * 證候：頭面肢體浮腫或輕或重，小便黃赤而少，尿血， 煩熱口渴，頭身困重，常有近期瘡毒史，舌苔黃膩，脈 滑數。 治法：清熱利濕，涼血止血。 方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減。常用藥：金銀花、 野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清熱解毒；梔子清 泄三焦之火；豬苓、淡竹葉利濕清熱；小薊、蒲黃、側

10、 柏葉涼血止血并能散瘀，使血止而不留瘀。 變證變證 1.邪陷心肝邪陷心肝 證候：肢體面部浮腫，頭痛眩暈，視物模糊，口苦， 惡心嘔吐，煩躁，甚則抽搐、昏迷，舌紅，苔黃糙， 脈弦數。 治法：平肝瀉火，清心利水。 方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥：龍 膽草瀉肝經實火，山梔、黃芩苦寒瀉火，澤瀉、木通、 車前子清熱利濕，羚羊角、鉤藤、菊花平肝熄風，生 地、當歸、白芍滋陰養血柔肝，甘草調和諸藥。 2.水凌心肺水凌心肺 證候：全身明顯浮腫，尿少或尿閉，咳頻氣急，心 悸胸悶，煩躁夜間尤甚，喘息不得平臥，口唇青紫，指 甲發紺，苔白或白膩，脈細數無力。 治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。 方藥：己椒藶黃丸合參附湯

11、加減。常用藥：葶藶子、 大黃瀉肺逐水，椒目、防己利水，人參大補元氣，附子 溫陽救逆。 3.水毒內閉水毒內閉 證候：全身浮腫，尿少或尿閉，色入濃茶，頭暈 頭痛，惡心嘔吐，腹痛頻頻，嗜睡，甚或昏迷，舌質 淡胖，苔垢膩，脈象滑數或沉細數。 治法：通腑泄濁，解毒利尿。 方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥：大黃、 黃連、黃芩瀉三焦之火，泄濁毒之邪，通壅阻之氣。 陳皮、半夏燥濕化濁，附子、生姜辛開溫中扶陽，竹 茹清化痰濁，枳實破氣消滯，甘草調和諸藥。 （二）緩解期（二）緩解期 1.陰虛邪戀陰虛邪戀 證候：乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反 復咽紅，舌質紅，舌苔少，脈細數。 治法：滋陰補腎，兼清余熱。

12、方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。常用藥：知母、 黃柏滋陰降火；地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、 茯苓“三補”“三瀉”，滋補腎陰、瀉濕濁、清虛熱； 女貞子、旱蓮草滋陰清熱，兼以止血。 2.氣虛邪戀氣虛邪戀* * 證候：身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出， 易于感冒，舌淡紅，苔白，脈緩弱。 治法：健脾益氣，兼化濕濁。 方藥：參苓白術散加減。常用藥：黨參、黃芪、 茯苓、白術、山藥益氣健脾；砂仁、陳皮、白扁豆、 薏苡仁行氣健脾化濕；甘草調和諸藥。 【其他治法】【其他治法】 1.抗感染抗感染：使用溶血性鏈球菌敏感的抗生素，以清除 病灶。有感染時用青霉素類抗生素1014天。 2.對癥處理對癥處理： 水腫顯著者可用呋塞米（速尿），每次12mg/kg，1 日23次口服；尿量顯著減少伴氮質血癥者，可肌注或靜 脈注射，每68小時1次。 高血壓者可選用硝苯地平，每次0.20.3mg/kg，1日 34次口服。 【預防及護理】【預防及護理】 一、預防 1鍛煉身體，增強體質，