1、整形美容專科病歷姓名： 性別： 出生年月： 名族： 職業： 婚否： 病歷號： 通訊地址： 聯系電話： 過敏史： 整形美容手術術前告知暨知情同意書受術者： 年齡： 病區： 住院號： 入院日期： 診斷（住宿要求）： 擬施手術名稱： 擬定手術時間： 尊敬的 女士/先生根據的規定，執業醫師對就醫者實施治療前，必須向手術者本人或其監護人書面告知治療的相關事項，并取得受術者本人或監護人的簽字同意，現依法告知如下：一禁忌癥 嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心肺腦腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、嚴重手術部位感染等。二醫療風險1. 醫療美容手術有一定的風險性和不可預料性，可能會出現某些并發癥。請受術者

2、及時來院處理，以便得到有效治療。2. 受醫學技術發展水平所限，目前的醫療美容手術尚無法滿足人們的所有需求達到盡善盡美的目的；另外，由于個人的審美觀點不同，有時在手術非常成功的情況下，受術者仍可能有認為效果不理想，故請受術者在手術前與醫師進行充分的溝通，對醫療美容手術的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件的發生。3. 瘢痕體質的受術人，因個人體質差異不同可能留有瘢痕。4. 術后腫脹時間3至7天，因受術者年齡、體質、手術部位、日常護理不同腫脹時間不同。5. 對稱性器官，術后不可能做到絕對一致，分毫不差，望受術者理解。6. 手術中可能出現難以預料的麻醉意外或大出血。7. 使用組織代用品，有發

3、生排斥反應的風險，許多情況尚難以預料，若發生異常反應及時來院處理，此系受術者個體體質所致，受術者應對此事先理解。組織代用品產地： 材料： 品牌： 其他：三注意事項1. 受術者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人；未滿18周歲或限制行為能力、無行為能力的受術者應由其監護人陪同。2. 受術者應嚴格遵照醫囑（含口頭醫囑）治療。若有異常，應盡快來院復診，以便及時處理。3. 受術者如有手術禁忌癥以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），受術者或其監護人術前應如實告知醫師，若隱瞞病史，由此出現的不良后果，受術者自己承擔。4. 受術者應當根據病情需要接受術前必要的術前檢查，

4、如血常規、肝腎功能、心電圖、B超、X光胸片、傳染性疾病常規檢查等（如發現肝炎、艾滋病、梅毒等疾病攜帶者，每位患者另加收500元更新設備費）。5. 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術前至少6小時禁止飲食。6. 女性部分手術應避開月經期。四院方承諾1、 院方承諾尊重受術者的隱私權，未經受術者本人或其監護人同意，不得向第三方披露受術者信息及病歷資料。2、 院方承諾未經就醫者或其監護人同意，不得將手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業用途。3、 院方承諾所使用的植入物均經過國家和深圳市醫藥管理局或深圳市衛生局等有關部門的批準，符合關于加強本市植入醫療器械監督管理的若干規定的文件規定，決不使用未經政府批準的材料。

5、五受術者或其監護人承諾1、 受術者或其監護人承諾向院方如實告之受術者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產生的不利后果。2、 受術者或其監護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫師根據具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產生的不利后果。3、 受術者或其監護人對美容手術前后的照片效果表示理解和接受，并且同意醫院將相片用于學術交流、發表論文和科研教學。本告知書由醫方保存。受術者或其監護人聲明： 本人已經仔細閱讀了告知書的全部內容，對于醫療美容手術的適應癥、禁忌癥、醫療風險、注意事項及醫療攝影等已經有了明確的認識，并表示同意，經慎重考慮，決定接受手術。簽署意見： 醫師已將手術風險告之，同意：

6、醫師為我行： 手術。受術者（或其監護人）簽名： 年 月 日 時 分 醫師簽名： 年 月 日 時 分 整形美容專科病歷記錄姓名： 性別： 年齡： 職業： 民族： 籍貫：現住地址： 聯系電話： 初診/復診/ 病歷號：現病史： 既往史：平素健康狀態（良好 一般 較差） （有 無）急、慢性疾病史；（有 無）精神病史；（有 無）肝炎病史；（有 無）艾滋病史；（有 無）出血史；（有 無）手術史，手術名稱： ；（有 無）輸血史；（有 無）藥物過敏史，藥物名稱： ；（有 無）瘢痕體質個人史：（有 無）疫區接觸史；（有 無）吸煙史；（有 無）飲酒史；（有 無）毒品接觸史婚育史：（是 否）結婚月經史：初潮年齡 歲

7、，經期 天，末次月經 年 月 日 周期 天 絕經時間 年 月 日家族史：家庭（是 否）有遺傳病史，是：全身體格檢查： 體溫： 心率： 心律：血壓： 胸肺(正常 異常)，肝脾(正常 異常)，神經系統(正常 異常)，營養狀況（正常 不良 過剩），發育情況(正常 異常)，面容（焦慮 憂郁 正常），語調語速（低速 正常 高快），衣著裝飾（得體 不得體 不整），步態(正常 異常)，注意力（集中 渙散），心理狀態（良好 一般 較差）專科情況：皮膚狀況：色澤（紅潤 晦暗），彈性（良 中 差），性質（油性 中性 干性），有無皮損（有 無），皮損狀況記錄： 皮下脂肪分布（均勻 局部堆積 ），毛發（密 疏 無），

8、斑痣：數目 面積 顏色（紅 黑 藍 其他），形態（規則 不規則），毛（有 無），斑痣與皮膚關系（低于 平 高出），表面（粗糙 平整 潰爛）疤痕：類型（表淺 扁平 條索狀 攣縮狀 噗狀 橋狀 獒狀 凹陷性 萎縮性 增生性 疙瘩 瘢痕癌 ），形態（圓 橢圓 方 蝴蝶形 不規則 地圖形），表面形態（光滑 平整 凹凸不平），硬度（柔軟 似正常 稍硬 硬似橡皮 堅硬如軟骨），與皮膚關系（凹陷 平坦 增厚），痛癢或疼痛（無 輕 重），瘢痕與皮紋方向（順 逆），瘢痕引發功能障礙或周圍器官變形（無 有），顏色（正常 粉紅 紫色 鮮紅或伴毛細血管擴張）眼部：雙眼對稱性（基本對稱 不對稱），大小（基本一致 不一致

9、），斜視（有 無），水平（同一水平線 不在同一水平線），眶距（窄 正常 寬），眉眼距離.眼裂（長 適中 短），眼型（杏仁眼 圓眼 三角眼 其他）， 瞼裂長短（長 適中 短）， 外眥角度（銳 適中 鈍），眼結膜有無充血，濾泡（有 無）， 眼球凸度（嚴重 正常 凹陷），角膜顯示率（完全 大部分 小于60%），外眥水平（向上 水平 下垂），上瞼：凹陷（有 無）厚度（臃腫 適中 薄），松弛（無 輕 重），皺紋（無 少 多交叉 水平），睫毛（長 短 稀疏 濃密），睫毛狀態（微翹 水平 下垂 倒睫），上瞼提肌功能（正常 弱 無），內眥zi贅皮分型（倒向 正向 復合型），分度（輕 中 重），下瞼：眼袋類型（

10、脂肪疝shan出 皮膚松弛 復合型），下瞼緣與角膜關系（掩蓋 相切 分離），程度（輕 中 重），瞼袋與顴骨位置關系（膨出 正常 凹陷），眼輪匝肌肥厚（有 無），脂肪疝出部位（內 中 外），下瞼皺紋（靜態 動態），程度（輕 中 重）鼻部：鼻背形態（突出 凹陷 平直），鼻面長度比例（過小 正常 過大），鼻孔外漏（有 無），鼻翼下垂（有 無），鼻面寬度比例（過小 正常 過大），鼻梁低凹部位（鼻根 鼻背 鼻尖），鼻尖形態（圓鈍 正常 下垂），鼻孔形態（大 小 圓 扁），鼻小柱高度（正常 短）耳部：雙耳對稱性 ，大小，水平，顱耳角 ，雙耳耳廓，耳甲與耳周，耳輪與耳輪腳 ，耳垂唇頰部：牙齒咬頜關系（正常

11、深復頜 反頜），上下唇部高度比例（正常 偏小 偏大），上唇（后縮 正常 突出）厚度（厚 正常 薄），重唇（有 無），下唇（正常 突出），人中脊（對稱 偏曲），唇珠（有 無），唇弓（有 無），唇弓曲線（對稱 連續 異常 中斷 ），紅唇（正常 凹陷），口角位置（片內 正常 片外），笑渦（左 右 無），下唇與美容線位置（貼附 偏內 偏外）頜頸部：下頜角雙側（正頜 小頜 對稱 不對稱），下頜角（正常 肥大），下劾后縮（輕 中 重），咬肌（肥厚 正常），下頜體長度（過長 正常 過短），下劾前突（輕 中 重），伴小劾畸ji形（有 無）,下頜脂肪袋（輕 中 重）皺紋：皺紋部位（額 顳 面頰 頸 上瞼 下瞼 眉間 鼻根 鼻唇溝 口周 下頜），發際與眉之間距離（7cm 7cm）,形態（細紋 深吻 皮松垂），性質（靜態 動態），眉眼輪廓對稱性（基本 不對稱），面頰部皮下脂肪堆積程度（輕 中 重）頸闊肌彈性（正常 差）乳房：胸廓形態（正常 扁平 雞胸），乳房體積（基本 正常 巨大 過小），發育程度（良 一般 差），對稱性（基本對稱 不對稱），乳頭大小（適中 大 小），乳暈顏色（淺 深），乳房外形正面觀（圓盤形 錐形 半球），側面觀（挺立 下傾qing 懸垂），乳頭位置（居中 偏下 偏上 偏外 偏內 ），乳房軟硬度（柔軟 適中 稍硬 堅硬），彈性（良 中 差