1、2016年XX市預防接種工作督導檢查記錄表 被督導單位: 陪同督導人員: 7 一、場所環境 1、 接種門診建筑面積 2,按標準應具備面積 與普通門診、病房和放射科等醫療用房直接相鄰（是，否） ；如是， 請描述: 入口的顯著位置懸掛：接種門診名稱牌匾 公布開診時間 咨詢電話 3、 接種室: 地面硬化：是/否; 內墻硬化（指貼瓷磚）：是/否; 如否，請說明: 設置候診室、體檢室、登記室、接種室、觀察室；各室有標志牌：是 布局合理，如不合理請說明: 2層及以上的接種門診的走廊、窗戶等有防護設備（是，否） 其他各室地面硬化：候診室、體檢室、登記室、觀察室（如無，請說明: 其他各室1.5米以下內墻硬化：

2、候診室、體檢室、登記室、觀察室（如無，請說明: 二、設施 1、 安裝數字化管理系統: 已完成/正在建設中/未安裝，如否，是否安裝取號機：是/否 數字化管理系統使用: 與預防接種信息系統對接（是，否） 實現全部功能（取號、預體檢、登記、接種、留觀）或部分功能（請注明未實現的功 ）； 接種室配有冷暖空調：是 /否 匹數與空間相適應：是/否 有單冷型空調：候診室、體檢室、登記室、觀察室 獨立冷鏈室（服務人口大于2萬）：是/否 配備普通冰箱 臺、冰柜臺，其中醫用冰箱 臺，數量滿足要求：是/否 接種室使用接種臺數 臺，配備小冰箱 、二類疫苗存放冰箱分開：是 /否 冰箱上部和散熱面留有30、10cm以上的

3、空間，底部離地10-20 cm :是/否 一箱一插座電源：是/否 配備合格溫度計：是/否 體檢器械和急救藥品配備：配備體溫計、聽診器、壓舌板、兒童血壓計、止血帶、氧氣袋（瓶） 輸液設備和1:1000腎上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。 過期藥品：有/無 配備專用急救藥品柜/箱：是/否 附有一覽表并及時更新：是 /否 7、配備專用計算機（電腦配置為CPU主頻2.4G及以上，內存2G及以上） （其中預檢室 臺、 登記室 臺、接種室 臺）； 配備打印機 （針式 臺、激光 臺、噴墨 寬帶和政務網接入：是 /否; 安裝最新的信息管理系統: 配備備份硬件：移動硬盤 /U盤/無 備份時間：本機：當天/ 移動

4、硬盤：當天/ 上傳服務器：當天/ 8、接種室配備：毀形器或截針器、污物桶和生物安全標示回收袋、 接種器械（接種盤、注射器、酒精、 棉簽）、醫療廢棄物和非醫療廢棄物分類存放（是/否，如否, 請說明: 9、配備相關設施：洗手水池（是 /否）、消毒液（是/否）、操作臺 個、紫外燈 紫外燈環境消毒記錄：有 /無; 記錄是否規范：是/否 紫外燈管消毒記錄：有/無; 記錄是否規范：是/否 三、人員 1、服務人口 人，應配備人數 人，現有門診工作人員 2、門診工作人員花名冊 （姓名、性別、年齡、學歷、專業、從事免疫規劃工作年限、承擔免疫規劃具 體工作內容） 資格證書復印件: 有/ 無; 人數: 其中具備執業

5、醫師 人、執業（助理）醫師 人、執業（助理）護士 3、經過縣級及以上衛生行政部門培訓，取得上崗證 人；最近一次培訓時間: 年 月曰 4、應急處置醫生掌握接種異常反應處置流程：是 流程上墻：是/否 四、規章制度和操作規程 1、在醒目位置張貼公示信息: 接種流程、預防接種注意事項、家長須知：有 一類疫苗（品種、免疫程序、接種方法、作用、 禁忌癥、不良反應及注意事項） 類疫苗（品種、免疫程序、接種方法、作用、 禁忌癥、不良反應及注意事項） 、價格：有/無 全市統一最新版本: 是/否公示位置：候診區/候種區/留觀區/其他（ 張貼、播放或變相協助疫苗生產企業和批發企業進行產品廣告宣傳：有 /無，如有，請

6、注明: 使用XX市一類疫苗接種知情同意書 開始使用時間: 年 月曰 發放對象：新建卡 /全部適齡兒童/其他（請注明 發放回執收集存檔: 工作制度上墻: 全市最新統一版本：是/否 預防接種預檢制度 張貼在預檢室 預防接種登記制度 張貼在登記室 預防接種信息化系統使用管理制度 張貼在登記室/ 安全注射制度-張貼在接種室/ 預防接種門診消毒和醫療廢物管理制度 張貼在接種室/ 冷鏈管理制度-張貼在冷鏈室/ 疫苗使用與管理制度 張貼在冷鏈室 疑似預防接種異常反應監測報告和處理制度 張貼在AEFI處置室/ 過敏性休克急救流程 張貼在AEFI處置室/ 預防接種門診工作制度 張貼在防疫人員辦公室/ 工作人員上

7、班時穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接種人員） :是/否 接種運轉周期：周/旬/月門診，具體時間: 使用XX市預防接種告知、健康狀況詢問及接種前體檢記錄表 是/否; 項目記錄完整：10月第1個接種日登記兒童數 人，完整 全部兒童都有記錄：10月第1個接種日客戶端接種兒童數 人，臨時接種登記兒童 定期裝訂存檔：是/否 接種信息登記在接種證、內卡，并錄入信息系統：是 短期居住流動兒童：使用 XX市短期居住流動兒童免疫規劃疫苗接種登記表 （是/否） 全部兒童都有記錄（按第五部分第7點結果判定）：是/否 項目記錄完整（是/否）：抽查10月第1個接種日短期居住兒童登記信息 定期統計流動兒童各苗接種數：每天/

8、每周/每旬/每月/無 8、 預約方式：一次性預約單、每次預約（填寫在接種證 /打印預約單/手工填寫預約單/短信） 接種操作（考核當天隨機抽查 5人；若非接種日，提問接種人員，回答正確給分） 查驗核對：兒童姓名 （是 ）、接種疫苗品種（是/否）、檢查外觀質量（是/否 操作正確：接種部位 （對 ）、接種途徑（對/錯 ）、接種劑量（對/錯 10、留觀30分鐘: 醒目告示：有/無 張貼位置：接種室/留觀室（區）/其他（ 留觀場所面積m 2,是否符合要求：是/否，如否，請說明 11、注射器使用（考核當天隨機抽查；若非接種日，提問接種人員，回答正確給分） 皮膚消毒方式：對/錯; 接種前打開或取出注射器具：

9、是 /否; 接種后不回套針帽：是/否; 注射器投入安全盒：是/否 五、疫苗、冷鏈及注射器管理 1、 冷鏈溫度監測: 人員：日常監測指定 1人12人/多人, 周末/節假日監測人員: 記錄：有/無; 規范完整：有/否，如否，部分天數無記錄 /記錄錯誤/項目記錄不全/ 備用電源：有/ 無; 停電（或停用）記錄：有記錄 /無記錄/無停電停用; 冰柜/冰箱冷凍室結霜W 5毫米：是/否; 冰箱內不得存放與接種無關的物品：是/否; 冷鏈設備檔案 一設備一檔案：封面、設備檔案表、開箱檢查驗收單、維護記錄、維修記錄、報廢審批表 附相關資料：設備說明書、合格證或檢驗單、到貨通知單及驗收報告書 記錄完整：是/否 維

10、護記錄：有/無 檔案及時更新：是/否 及時錄入信息管理系統：是 /否 疫苗貯存: 各類疫苗儲存溫度（脊灰疫苗冷凍，其他2-8 C冷藏）：對/錯 疫苗分品種、批號、效期分別碼放：是 /否 疫苗與箱壁、疫苗與疫苗之間留有12cm的空隙，冰箱門內擱架不放置疫苗：是/否 按規定每月向縣級疾控機構上報：有/無則 整理存檔：是/否 疫苗名稱 10月下旬庫存數 9-10月份疫苗用量（系統+短期居住） 麻風疫苗 甲肝疫苗 乙腦疫苗 疫苗年度計劃：有/無 月計劃：有/無 各種疫苗存放量應小于該轄區前2個月該品種疫苗用量：是/否 疫苗來源: 二類疫苗：縣級疾控機構/其他（請注明 縣級到接種單位疫苗運輸方式：冷鏈車

11、/冷藏箱/冷藏包/其他（ 目前開展二類疫苗品種: 二類疫苗對應告知書：有 /不全/無，如不全/無，請注明其疫苗名稱和生產廠家: 疫苗運輸記錄填寫：完整 /缺項（具體項目: 及時整理：是/否; 一年存檔：是 7、疫苗出入庫管理 采用一苗一批號一張紙記錄：是 /否; 出入庫記錄人員：1人/2人/多人 出入庫記錄填寫：完整/缺項（具體項目: 出入庫時間：每個接種日/每周/每旬/不固定/其他 帳苗相符：查出入庫登記與使用登記數是否一致 疫苗 8月上旬 庫存數 8月中旬 庫存數 8月中旬 進苗數 計算8月 中旬疫苗 使用數 查信息系統 8月中旬登 記接種數 查8月中 旬臨時接 種登記數 計算實際 登記兒

12、童 數 麻風疫苗 甲肝疫苗 乙腦疫苗 8、疫苗旬報表: 旬報表統計時間：每月 10、20、30/31 日 其他 疫苗 8月上旬庫存量 8月中旬庫存量 10月下旬庫存量 旬報表 出入庫記錄 旬報表 出入庫記錄 旬報表 出入庫記錄 麻風疫苗 甲肝疫苗 乙腦疫苗 每旬2日前上報疫苗旬報表：是 / 否; 查旬報與出入庫記錄：一致 /否 完整：是/否 疫苗報廢（有/無），如有，疫苗報廢記錄及審批手續：有/無; 8、注射器出入庫管理 采用一批號一張紙記錄：是 /否 出入庫記錄齊全：是/否 省級暫停供應后，使用注射器來源：單位采購/科室采購/其他 使用注射器生產廠: 與一類疫苗使用量比較: 2015 年 1

13、2 月 31 日庫存數 2016年1月 撥入數 2016年1月31日 庫存數 2016年1月 實際使用數 一類苗注射器 一類疫苗接種 1月月報表一類苗接種數 接種數/注射器用量 /無，繳費票據：有/無） 9、醫療廢棄物處置：焚燒/毀型銷毀/實行統一回收處理（合同復印件：有 記錄完整：是/否 如單位自行處置，相關制度：有 / 無; 科室與臨時收集點交接記錄：有 /無; 六、資料管理及工作指標 1、 隨機抽查客戶端 5名2016年出生兒童: 出生后建卡時間：W 1個月 人、1-2 個月 人、 2個月 項目填寫完整：完整 人、缺項 人, 缺填項目: 接種證: 現用版本：省級供應無廣告版/有廣告/ 填

14、寫字跡：清楚/潦草/涂改 基本信息填寫：完整/缺項（未填寫項目: 接種記錄填寫：完整/缺項（未填寫項目: 設立預防接種疑似異常反應登記本：是 /否; 登記是否規范：是/否 2016 年以來疑似異常反應登記數: 符合報告病例數: 設立AEFI報告卡：是/否; 實際網絡報告病例數: 通過旬報表每旬報告 AEFI發生情況： 應報告旬數: ，實際報告旬數: 3、免疫規劃基本資料檔案: 年度計劃、 各村人口數、 各村村醫名單、 0-7歲兒童數、 逐月出生、建卡兒童數 遷入、遷出花名冊 4、開展兒童主動搜索工作：有 /無，如有, 主動搜索做法：防疫人員與村醫聯合開展 /村醫自行開展/其他（ 開展次數：每月

15、/每季度/不定期 主動搜索記錄：有/無, 如有，登記表：規范/否; 完整/否 工作總結：有/無，如有，總結次數：每月 /每季度/每年 天內上傳：是/否 5、使用兒童預防接種客戶端軟件，現場錄入接種信息：是 年份 出生兒童數 錄入兒里數 錄入客戶端軟件率， % 重卡率，% 逾期2個月 未種兒童數 2015 2016 合計 /每月/每季/半年/ 一年 客戶端內卡信息定期整理：是 /否；如是，整理時間：每旬 6、入學入托查驗接種證: 建檔資料：全部建檔/部分學校建檔/未建檔 2016年基本情況（學校名稱、負責人、聯系電話、班級數、各班人數等）完整：是 2016年度查驗接種證工作計劃：有 /無；人員分

16、片負責：有/無 對學校培訓（會議）：有/無；如有，通知、簽到表、課件 /資料、照片、小結 衛生院工作人員培訓：有/無；如有，通知、 簽到表、課件/資料、照片、小結 查驗工作總結：有/無，如有，書寫質量: 轄區小學 所，開展查驗接種證 所, 查驗率: 合計學校 所，開展查驗接種證 所，查驗率： 轄區小學應查驗 人，實查驗 人，學生查驗率: 幼兒園查驗 人，實查驗 人，學生查驗率: 合計應查驗 人，實查驗 人，學生查驗率: 所，開展查驗接種證 查驗率: 幼兒園 所, 2016年查驗流程和方法: 學校納入報名材料：是 學校提供學生基本信息: 學校收集：接種證原件 /接種證復印件/接種單位出具的查驗證明/無 入托、入學兒童預防接種證查驗登記表：接種單位登記/學