臨床路徑管理柳州市人民醫院質控科潘柳萍2012年2月16日 一 臨床路徑的相關知識二 臨床路徑管理體系及文件三 臨床路徑的實施與管理四 實施臨床路徑的效果與體會 質量提高 費用降低 政府保方 患方 醫院 醫療相關方不同期待 質量提高 費用降低 費用提高 質量提高 提高醫療質量加強服務質量臨床路徑管理 控制醫療費用降低醫療費用病種費用管理 費用管理 醫院和政府需要探索 控制費用不合理增長 促進醫療質量持續改進 質量管理 針對ICD碼對應的病或某種手術 使用標準化的 綜合多學科的過程來調整醫療行為 對病人的診斷 包括多種檢查 治療及護理依據預先指定的流程表順序進行 在規定的時間預算的費用內達到預定的治療結果 臨床路徑的概念 時間軸 內容軸 住院日 對醫療過程進行規范記錄 同時在路經單執行簽字負責 對病人的診療 護理依據可獲得的最佳臨床證據 基于時間或治療結果 預先設定統一的 整合式的 前瞻性的診斷 治療及護理的流程將流程 依據住院天數書面化 表格化 強化醫療提供者之間的一致性 連續性 臨床路徑的要點 由醫療團隊根據某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式 讓病人由住院開始到出院都依據此標準模式接受治療 并且任何醫生都需要按此模式進行 團隊成員根據治療路徑結果 分析 評估檢討每一例病人差異 以避免下一個病人住院時發生相同差異或錯誤 以此方式控制醫療成本 維持或改進醫療質量 它是一個預先決定的起點和重點流程 運用圖表的形式來提供有時間的 有用的 有效的醫療服務 以控制質量和經費 是一種跨學科的 綜合和整體醫療護理工作 門診病歷 門診檢查 門診治療 復診病歷 門診 復診 患者一般資料 手術 病史 體檢 術前評估 藥物 入路徑標準 選擇治療方案 出院標準 變異及原因分析 診斷 標準住院流程 臨床路徑表單 出院 臨床路徑的內容 住院流程 表單 臨床路徑標準化診療流程圖 9 組織管理 個案管理員 臨床路徑技術管理委員會 臨床路徑管理小組 臨床路徑實施小組 護士長和主治以上醫師 臨床路徑管理體系 參與制定醫療護理計劃 觀察 監測 追蹤病人的醫療護理結果 計劃督促 評價工作 及時調整 修訂路徑計劃 1 病種路徑表 臨床路徑文件 病種路徑表是實施臨床路徑管理最關鍵的文件 每個臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天 均需設立 目標 檢查 治療處理 藥物 飲食 會診 活動 衛教等相關內容欄目 內容要具體 詳細 而且各不相同 因此 該表格制定好壞 直接關系到管理成敗 變異記錄的內容包括變異的時間 變異的內容 變異的原因 變異對住院天數的影響 各級醫務人員的簽名 護士長和主治醫生的最終簽名 將作為分析路徑實施效果的重要參考依據 2 變異記錄單 患者的原因1 癥狀加劇 緊急治療2 術前合并發癥3 出現術后并發癥或特殊情況引流量或分泌物異常 生命征不穩定 手術部位疼痛 過敏反應 4 對治療方案依從性差5 病人改變心意 更改治療方案或轉院治療6 乏人照顧家屬要求繼續住院7 病人缺乏安全感不愿出院8 病人或家屬不配合9 未作或增加部分常規檢查 變異的分類 醫師的原因1 更改醫囑2 漏開醫囑3 未注明開藥原因4 未按路徑流程執行醫療處置及用藥4 延遲手術或延遲檢查5 病歷書寫未及時完成 護士的原因1 病情變化未及時報告醫師2 未按路徑流程執行醫療處置3 執行醫囑延誤4 發生變異未記錄 系統因素 1 手術房間不足2 員工不足 設備不足3 輔助檢查受理時間受限 如CT檢查排程太長4 治療機器故障 電腦故障5 因制藥原因 藥物未送達6 周日不辦理出院 7 雙休日不排手術及不作檢查8 臨床診斷與病理診斷不相符 記錄病案個例臨床路徑管理效果 評價指標1 醫療質量指標 2 醫療費用指標3 專科疾病效果評價指標 4 病人滿意度 3 病例個案評價登記表 一 全院動員 基本理論培訓醫院組織不同層次醫師進行 臨床路徑 理論培訓 分主任 護士長 總住院醫師 個案管理員經治醫師 以衛生部培訓班的課件及臨床路徑文件為藍本 進行了基本理論的學習 討論 目的 使全院醫務人員對 臨床路徑 管理的概念方法 步驟有了初步的認識 為今后的工作開展打下了基礎 臨床路徑的實施 1 政策性文件 臨床路徑管理指導原則 試行 衛醫管發 2009 99號第三章臨床路徑的開發與制訂第八條醫療機構一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種 一 常見病 多發病 二 治療方案相對明確 技術相對成熟 診療費用相對穩定 疾病診療過程中變異相對較少 三 結合醫療機構實際 優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種 二 病種選擇 路徑表制定 第九條臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目 一 醫囑類項目應當遵循1 循證醫學原則 2 參考衛生部發布或相關專業學會 協會 和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范包括飲食 護理 檢驗 檢查 處置 用藥 手術等 二 非醫囑類診療服務 包括健康教育指導和心理支持等項目 2 合理選擇疾病種類原則 先少后多 先少后多 3 臨床科室層面操作 退出臨床路徑的標準 操作流程 準備收集數據專家意見綜合分析 對象發病率高 診斷明確 技術成熟住院日或醫療費用差異小 項目確定衛生部為藍本 按循癥的原則修改診療項目涵蓋80 左右的病例 住院日確定保證最短時間最有效的方式完成重要處置 病種住院日 專家論證診療項目提交臨床路徑領導小組 4 管理層面的操作 成立領導小組 制定實施方案 考核辦法 指導科室建立路徑實施小組 制定方案 管理措施 病種選擇 根據單病種相關非特異性指標評估表 表3 為臨床科室設計病例個案評價登記表 指導科室根據臨床路徑表單內容盡可能做出醫囑套餐 一對一專題培訓個案管理員 臨床路徑病例個案評價登記表 制定臨床路徑考核辦法 獎勵方面綜合獎 入路徑率路徑完成率病人滿意度 平均住院費用平均住院日 甲級病歷率 實施效果分析 改進的完成情況單項獎 路徑完成獎入路徑率獎個案管理員獎懲罰方面與科主任 科室副主任 職務津貼掛鉤與科室的績效考核掛鉤與科室藥比掛鉤與科室工作量掛鉤 入路徑率 20 收集各開展的病種臨床路徑文本及路徑表每月要求路徑管理員上交臨床路徑個案評價登記匯總表 審核上報數據 根據臨床路徑內容設計考核檢查表 1 抽查入路徑病例的醫囑是否按流程實施2 檢查發生變異后是否在病程錄中有相關分析路徑表中是否有記錄3 每天醫務人員是否按路徑表完成各項診療內容并簽名 管理部門如何監控 變異管理 如記錄與分析 出路徑標準 對發生變異較多的病種 參與科室晨會 組織科室討論修改流程 對一段時間某個病種進入路徑例數少的 從統計室調取相關數據分析 組織培訓或更換病種 因輔助科室原因影響開展 協調 上報院領導行政干預 管理部門如何監控 續 舉例說明 急性闌尾炎臨床路徑的制定1 直接用衛生部的臨床路徑文本 實行一個月 病人寥寥無幾 找原因 2 馬上修改文本 實行一個月 入徑數量明顯增加 3 實施小組 明確診斷進入路徑 控制變異和適時退出路徑 其中后兩者更為重要 4 管理部門及時評價臨床路徑治療效果 改后闌尾炎文本 一 急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程 一 適用對象 第一診斷為急性闌尾炎 ICD10 K35 0 K35 1 K35 9 行腹腔鏡下闌尾切除術 ICD9CM 3 47 01 二 診斷依據 沒有修改 預防性抗菌藥物選擇與使用時機 按 抗菌藥物臨床應用指導原則 衛醫發 2004 285號 選擇用藥 預防性用藥時間為術前0 5至2小時內或麻醉開始時 治療性用藥時間為入院后盡早開始 如手術時間超過4小時 加用1次 急性單純性闌尾炎無特殊情況 術后24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物 急性化膿性闌尾炎無特殊情況 術后腹痛消失 體溫正常 血常規復查正常停止使用抗菌藥物 評價與改進 評價改進 實施小組 根據質量改進建議制定質量改進方案 及時上報管理小組 管理小組 每季度對臨床路徑實施效果進行評價 分析并提出質量改進建議 實施小組 每月常規統計病種評價相關指標的數據 上報指導評價小組 臨床路徑實施與效果 一 我院開展臨床路徑管理工作的工作量完成情況 從2011年1月1日至2011年12月31日 我院開展臨床路徑的專業數有25個 病種數有75個 我院總共入徑臨床路徑的病例數有4308例 變異1559例 退出387例 完成3921例 變異率36 2 完成率91 01 二 實施效果評價 截止到2011年底 我院有15個病種的臨床路徑管理取得了明顯成效 其入組率達到50 以上 完成率均達到70 以上 平均住院日較實施臨床路徑管理前縮短1 9天 平均費用較實施臨床路徑管理前下降622 94元 21 7 其治愈好轉率較前提高0 8 死亡率 院感發生率 手術部位感染率 再住院率較前下降或持平 實施臨床路徑的體會 臨床的路徑實施可