腹部急診的超聲診斷 1 醫藥課件交流 急腹癥的定義 是指腹腔內和腹膜后組織或臟器發生了急劇性病理變化而產生的以腹部癥狀和體征為主 同時伴有全身反應的臨床表現 2 醫藥課件交流 急腹癥的診斷要求 迅速地診斷正確的診斷進一步診斷出疾病的發展程度和范圍 什么疾病 疾病已到達什么程度 3 醫藥課件交流 診斷急腹癥的方法 詢問病史 抓住患者最主要的癥狀和體征 提出病人最有可能的診斷 有重點地進行超聲檢查 尋找證據 證實最初的診斷或提出新的診斷 同時進行鑒別診斷 4 醫藥課件交流 急診超聲醫師應具備兩個條件 認識產生急性腹痛的機制科學地掌握急診臨床的工作方法 5 醫藥課件交流 急性腹痛的機制 包括 什么刺激可以引起急性腹痛 什么刺激產生何種性質的腹痛 什么部位的腹痛是什么內臟疼痛的反映 什么刺激產生的疼痛很劇烈 什么刺激產生的疼痛不劇烈 診斷的過程就是解釋腹痛各個方面的過程 6 醫藥課件交流 腹痛的分類 一類來自內臟 二為壁層腹膜腹膜是一層薄而光滑的漿膜 由單層扁平上皮和結締組織構成 覆蓋于腹盆壁內面和腹盆腔各臟器的表面 臟層腹膜和壁層腹膜 臟 壁腹膜相互移行 其間所圍成的一個漿膜間隙 稱腹膜腔 7 醫藥課件交流 壁層腹膜痛的特點 病人能夠準確定位 疼痛為持續性 可判斷出有腹膜炎 同時患處有壓痛及肌緊張 其范圍和腹膜炎的范圍一致 8 醫藥課件交流 刺激物 刺或割 高溫 酸性和堿性物質 血液可以引起壁層腹膜疼痛 胃液 十二指腸液 膽汁 胰液最重 大腸內容物 血液 9 醫藥課件交流 內臟痛的分類 1 中空刺激為平滑肌的強烈收縮或痙攣 如腸梗阻 膽管或輸尿管結石 為絞痛 陣發性為特點 2 實質內臟無痛覺 但包膜承受增加的壓力可有痛感 為持續性 部位固定 3 內臟急性缺血產生劇烈的持續痛 如腸絞窄 臟器動脈栓塞 內臟痛均無腹肌緊張 如并發腹膜炎 自當別論 10 醫藥課件交流 外科常見急腹癥 一 炎癥性疾病1急性膽囊炎 Murphy征 2急性胰腺炎 膽源性胰腺炎占病因大部 胰酶測定對診斷意義極大 胰淀粉酶的測值愈高 診斷的正確率也愈高 值得注意的是胰淀粉酶的高低與病變的嚴重程度不一定成正比 嚴重的出血壞死性胰腺炎由于腺泡廣泛破壞 胰淀粉酶產生減少 血清淀粉酶反而不升高 11 醫藥課件交流 3急性梗阻性化膿性膽管炎4急性闌尾炎 以轉移性右下腹痛為特點 但非絕對 老人 小兒 孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張 12 醫藥課件交流 二 臟器破裂或穿孔性疾病1胃十二指腸潰瘍急性穿孔 X線平片可見膈下游離氣體 2胃癌急性穿孔3急性腸穿孔 可因腸壞死 潰瘍或外傷等原因 多見于腸傷寒 腸結核 慢性結腸炎 急性出血壞死性腸炎等 13 醫藥課件交流 三 梗阻或絞窄性疾病1膽道系統結石 膽總管結石 膽囊結石 肝膽管結石 均可引起急性右上腹痛 伴發熱或黃疸 2急性腸梗阻 可分為單純性和絞窄性 后者腸管出現血運障礙 14 醫藥課件交流 腸梗阻病因 腸粘連 嵌頓性疝 腸扭轉 腫瘤 腸道蛔蟲 腸套疊等 四 腹腔臟器破裂出血性疾病可因外傷 腫瘤 炎癥等原因 有肝區痛 消瘦等 應考慮肝癌破裂出血 生育年齡婦女應注意有無異位妊娠破裂可能 15 醫藥課件交流 五 腹腔血管性病變1腸系膜上動脈栓塞 栓子多來自心血管系統 如心瓣膜疾病 房顫 感染性心內膜炎 2腹主動脈瘤 其破裂出血死亡率極高 破裂時70 出血破入腹膜后 少數向前破入腹腔 典型癥狀為急性腹痛和腰背痛 16 醫藥課件交流 胃腸 急性胃腸炎 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍急性出血 幽門梗阻 急性胃粘膜病變出血 出血性胃炎 應激性潰瘍等 急性出血壞死性腸炎 17 醫藥課件交流 急性闌尾炎 腸梗阻 1粘連性腸梗阻 2腸扭轉 3腸套疊4腸阻塞腸系膜血管阻塞病 18 醫藥課件交流 肝臟 外傷性肝破裂 細菌性肝膿腫 重癥肝炎 門脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂大出血 19 醫藥課件交流 膽囊 急性膽囊炎 膽石癥 膽道蛔蟲癥 急性梗阻性化膿性膽管炎 膽管出血 20 醫藥課件交流 胰腺 急性胰腺炎 胰腺損傷 胰腺假性囊腫破裂 脾臟 外傷性脾破裂 腎臟 腎損傷 腎結石 21 醫藥課件交流 小兒外科急癥 急性闌尾炎 急性腸套疊 急性出血性壞死性小腸炎 原發性腹膜炎 胎糞性腹膜炎 嵌頓性腹股溝斜疝 先天性肥厚性幽門梗阻 先天性小腸閉鎖 小腸狹窄 先天性腸旋轉不良 先天性巨結腸 先天性肛門閉鎖 22 醫藥課件交流 超聲造影診斷腹部臟器外傷 23 醫藥課件交流 肝外傷 患者 女 20歲 車禍傷后2小時 腹部疼痛以右上腹劇烈 24 醫藥課件交流 CT檢查 25 醫藥課件交流 26 醫藥課件交流 腎外傷 男 43歲 主因左側腰部外傷6小時急診入院 患者于6小時前在工作時不慎從3米高處墜落 摔傷左腰部 當時左側腰部腹部疼痛劇烈 呈持續性 疼痛不向其它部位放射 無惡心 嘔吐 27 醫藥課件交流 28 醫藥課件交流 腎蒂未見明顯損傷征象 29 醫藥課件交流 患者經絕對臥床休息 補液 抗休克 抗炎 止血 輸血等保守治療后 病情穩定 生命體征平穩 肉眼血尿逐漸消失 30 醫藥課件交流 脾外傷病例1 患者 男 37歲 墜落傷4天入院 當時患者感左上腹疼痛 無明顯胸悶 氣短 惡心 無嘔吐 無咯血及明顯呼吸困難等癥狀 2天后患者感覺左上腹疼痛加劇 伴有輕度腹脹 惡心而來我院就診 31 醫藥課件交流 超聲造影可清晰顯示脾實質損傷的部位和范圍 但未見明確活動性出血征象 32 醫藥課件交流 術中探查 腹腔內約1000ml暗紅色血性腹水 左上腹可見較多陳舊性血凝塊 脾臟中度腫大 約12 0cm 7 0cm 4 0cm大小 脾臟上極有兩處圓形隆起樣血腫 約5cm 4cm 血腫中央有4cm長深在的星狀裂口 伴活動性出血 因脾臟破口深 無法修補 決定行脾切除術 33 醫藥課件交流 脾外傷病例2 患者 男 35歲 車禍傷后3小時 34 醫藥課件交流 35 醫藥課件交流 36 醫藥課件交流 脾外傷病例3患者 男 墜落傷后4小時 37 醫藥課件交流 38 醫藥課件交流 脾外傷病例5男 25歲 脾外傷后第一天 39 醫藥課件交流 彩色多普勒超聲在原位肝移植術后肝動脈并發癥的診斷應用 40 醫藥課件交流 肝動脈血栓形成和狹窄是原位肝移植術后最常見的血管并發癥 發生率分別為2 12 和3 5 由于移植肝臟的肝內膽管上皮細胞僅能從肝動脈獲取血供 因此肝動脈血流灌注減少后 不僅可導致實質的損害 還可出現膽道并發癥如膽管壞死 膽汁瘤 非吻合口處的膽管狹窄等 41 醫藥課件交流 肝動脈血栓 狹窄的早期診斷可顯著提高溶栓及支架植入等介入治療的成功率 從而有可能逆轉膽管的缺血狀態 減少術后并發癥的發生 42 醫藥課件交流 血管造影可對肝動脈血栓形成和狹窄做出明確診斷 但因為有創不能作為術后的常規檢查手段 多普勒超聲為無創 敏感 相對價廉的檢查方法 可用于肝移植術后各種并發癥包括血管并發癥的觀察 43 醫藥課件交流 由于自體肝臟和移植肝臟的動脈供血有一定差別 移植肝臟由于切斷了所有的側支血管 當肝動脈主干發生阻塞時 側支循環不能有效形成 可導致肝實質和膽管出現一系列并發癥 因此 如肝移植術后早期 術后4周內 超聲檢查發現肝門處及肝內肝動脈血流信號的缺失 應視為肝移植術后出現的一種危重征象 須立即行動脈造影檢查和血管再通治療 甚至行急診肝移植 44 醫藥課件交流 研究表明 肝動脈狹窄處血流速度明顯增高 以PSV 2m sec診斷肝動脈狹窄具有較大的應用價值 但由于肝動脈狹窄常發生在肝動脈吻合口處或吻合口附近 受患者腹部切口及腸氣的影響 超聲顯示狹窄處高速血流的敏感性較低 但肝內肝動脈分支異常的血流信號 RI 0 5 SAT 0 08s 可提示肝動脈主干血栓形成或狹窄 具有較高的敏感性和特異性 45 醫藥課件交流 由于肝移植術后肝動脈狹窄和血栓形成均可導致肝內肝動脈分支異常血流頻譜的出現 當超聲未探及肝動脈狹窄處的高速血流信號時 僅憑肝內異常血流頻譜難以鑒別肝動脈血栓形成或狹窄 但可提示臨床醫生肝動脈血流灌注異常而進一步行血管造影明確診斷 46 醫藥課件交流 因此 對肝移植術后患者除了仔細檢查肝門處肝動脈主干的血流外 還應仔細檢查肝內肝動脈主要分支處的血流 并分析頻譜特征 當肝內肝動脈分支出現異常血流頻譜時 應行血管造影以及早明確診斷 47 醫藥課件交流 肝動脈異常時 肝內可出現局灶性缺血灶 膿腫或膽瘺形成 因此 肝移植術后如超聲檢查發現肝實質內這些異常表現時 應高度懷疑肝動脈并發癥 對此類患者應仔細檢查肝動脈 以及早診斷肝動脈血栓或狹窄 48 醫藥課件交流 檢查方法 檢查時將探頭放置在右上腹做右側肋間或肋緣下斜切 顯示出第一肝門 在肝門處門靜脈旁尋找肝動脈血流信號 測量RI resistanceindex SAT systolicaccelerationtime PSV peaksystolicvelocity 49 醫藥課件交流 診斷標準 肝動脈主干及其肝內分支血流信號完全缺失 提示肝動脈血栓形成 肝動脈PSV 2m sec提示肝動脈狹窄 肝內肝動脈分支異常血流頻譜 RI 0 5 SAT 0 08s 則提示肝動脈血栓形成或狹窄 50 醫藥課件交流 CDFI顯示肝門處未探及肝動脈血流信號 51 醫藥課件交流 融栓治療成功后 PW顯示肝動脈為正常血流頻譜 52 醫藥課件交流 肝動脈右支頻譜異常 RI減低為0 33 血管造影顯示肝動脈起始部中度狹窄 53 醫藥課件交流 肝動脈狹窄支架植入術后 PW示肝動脈頻譜正常 54 醫藥課件交流 本研究結果還表明 肝右動脈PSV 30cm s和 或 RI 0 5會導致術后早期高死亡率 術后早期肝動脈并發癥 如吻合口狹窄或肝動脈痙攣 可能導致上述血流動力血改變 本研究表明 肝移植后早期進行超聲檢查時發現的肝動脈阻力增高是一種常見的表現 與臨床表現無關 肝移植術后肝動脈PVS早期測值偏低 之后逐漸上升 而RI早期測值偏高 之后逐漸下降 術后早期 55 醫藥課件交流 ApersistentmonophasicwavepatternonDopplerUSimagesofthhepaticveinsissuggestiveof butnotspecificfor substantialhepaticveinstenosiafterLDLT ApersistenttriphasicwavepatternonDopplerUSimagescanexcludthepossibilityofsubstantialstenosis 56 醫藥課件交流 TheflowwaveisdirectedtowardtheICVduringdiastole d reversestowardtheliverduringatrialsystole p thenproceedsbacktowardtheheartandreversesagaintoalesserdegreetowardtheliverduringcontractionoftherightventricle v baseline 57 醫藥課件交流 Interpretation Thehepaticvenousflowpatternsinallretrospectiveandprospec tiveDopplerUSstudieswereanalyzedbythesamepediatricradiologist S J Flowwasconsideredtobetriphasicwhenthewaveofreversedflowduringatrialsys tolecrossedthebaselineofthespectralanalysiscurve Itwasconsideredtobemodulated biphasic whenawavere versedduringatrialsystolecameclosetothebaselinewithoutcrossingit Aflowpatternwaslabeledmonophasicwhenitwasflat withnoorminimal 25 os cillationsofthedistancebetweenthebaselineandpeakdiastolicflow There turnofmonophasicflowtowell modu latedbiphasicortriphasicflowwascon sideredareturntonormalflow 58 醫藥課件交流 肝移植術后無肝靜脈狹窄 59 醫藥課件交流 肝移植術后肝靜脈狹窄的血流頻譜 60 醫藥課件交流 肝移植術后肝靜脈無狹窄 61 醫藥課件交流 治療前 62 醫藥課件交流 治療后 63 醫藥課件交流 64 醫藥課件交流 65 醫藥課件交流 Figure2 DopplerUSimagesdepictfindingsoftransplantrejectioninagirlaged9years2monthswithareducedleftlivergraft herliverfailurehadbeencausedbyLangerhanscellhistiocytosiscomplicatedbysclerosingcholangitis a Sagittalimageofthelefthepaticveinshowsatriphasicflowpattern thiswasobservedatUSduringeachofthefirst4daysaftersurgery Arrowspointtoreversionofflowduringatrialsystole b Sagittalimageobtainedduringthe5thdayaftersurgeryshowsachangetoamonophasicflowpattern Resultsofliverbiopsyconfirmedacutecellulargraftrejection c Sagittalimageofthesameveinonday13 Withtreatment returntoawell modulatedbiphasichepaticvenousflowpatternhasoccurred Arrowspointtoreversionofflowduringatrialsystole 66 醫藥課件交流 67 醫藥課件交流 Figure3 DopplerUSimagesinaboyaged5years3monthswhohadreceivedanentireliveratage3years3monthsforcongenitalbiliaryatresiaandafailedKasaioperation a Transverseimageofthemiddlehepaticveinofthetransplantshowsthatthehepaticvenousflowwaveistriphasic b Inanimageobtained1monthlaterinthesameviewasa hepaticvenousflowisnowmonophasic Bi opsyrevealedlymphoidinfiltrationoftheliverinthecontextoflymphoproliferativedisease Theseimagesrepresentafalse positiveDopp lerUSresult 68 醫藥課件交流 69 醫藥課件交流 Changeofhepaticvenousflowpatternfromtriphasictomonopha sicissensitivebutnonspecificfordetectionofgraftrejection Evidenceofpersistenttriphasicflowhelpseliminatethepossibilityofgraftrejectionwithahighnegativepredictivevalue 70 醫藥課件交流 謝謝 71 醫藥課件交流 臨床病例 72 醫藥課件交流 病例1 73 醫藥課件交流 74 醫藥課件交流 病例2 75 醫藥課件交流 76 醫藥課件交流 77 醫藥課件交流 病例3 78 醫藥課件交流 病例2 79 醫藥課件交流 80 醫藥課件交流 81 醫藥課件交流 主因持續性右下腹1周 加重伴全腹痛2天 血象高 術中見闌尾已壞死消失 術后診斷 闌尾周圍膿腫 急性彌漫性腹膜炎 82 醫藥課件交流 病例3 83 醫藥課件交流 84 醫藥課件交流 85 醫藥課件交流 86 醫藥課件交流 因情緒不穩突然出現頭暈 惡心 血壓下降 考慮腹主動脈瘤破裂 行急診手術 術中所見 腹腔內少量血液 腹膜后巨大血腫 術后診斷 腹主動脈破裂 死亡 87 醫藥課件交流 病例4 88 醫藥課件交流 89 醫藥課件交流 病例5 90 醫藥課件交流 91 醫藥課件交流 病例6 92 醫藥課件交流 93 醫藥課件交流 94 醫藥課件交流 病例7 95 醫藥課件交流 96 醫藥課件交流 病例8 97 醫藥課件交流 98 醫藥課件交流 小結 注重病史 包括癥狀 體征 化驗檢查及其它影像學檢查 有重點 有針對性地進行超聲檢查 多讀內外婦兒各科的書籍 豐富臨床知識 不怕做不到 就怕想不到 99 醫藥課件交流 一 急性膽囊炎 病因 多由細菌引起 且多有膽汁淤滯作為發病基礎 淤膽時 膽汁理化狀態發生變化可刺激膽道粘膜使其抵抗力下降 入侵的細菌可經淋巴道或血液到達膽道 也可由腸腔經十二指腸乳頭逆行進入膽道 后者在我國更為多見 100 醫藥課件交流 臨床表現 1 右上腹持續性疼痛伴陣發性加劇 可放射至右側肩背部 2 常伴惡心 嘔吐和發熱 3 可觸及腫大的膽囊 Murphy征陽性 4 感染嚴重時 會出現彌漫性腹膜炎 膈下膿腫和肝膿腫等 101 醫藥課件交流 病理 急性膽管炎和膽囊炎二者病變相同 1 粘膜充血水腫 上皮細胞變性 脫落壞死 管壁內不同程度的中性粒細胞浸潤 2 膽囊炎常伴有粘膜腺分泌亢進 102 醫藥課件交流 3 如機體抵抗力強或及時治療 炎癥可吸收消退 4 如繼續發展 膽囊壁各層均為白細胞彌漫性浸潤 漿膜面常有纖維素膿性滲出物覆蓋 5 如膽囊管阻塞 可引起膽囊積膿 6 當膽管或膽囊壁的血液循環障礙時 該處可發生出血壞死 甚至穿孔 引起膽汁性腹膜炎 103 醫藥課件交流 聲像圖特征 單純性膽囊炎 膽囊輕度增大 張力增高 膽囊內壁粗糙 局部輕壓痛 化膿性膽囊炎 膽囊擴張明顯 壁模糊 囊壁增厚 可呈雙層或多層回聲帶 囊內透聲差 部分可見結石回聲 探頭加壓壓痛明顯 發生穿孔時 膽囊周圍可見積液回聲 嚴重者于膈下及肝內可見膿腫形成 104 醫藥課件交流 膽囊壁雙邊影的鑒別 急性膽囊炎肝源性膽囊改變臨床表現右上腹持續疼痛 惡心有慢性肝臟病史 嘔吐 發熱等急性癥狀肝功出現異常 血象高聲像圖特征膽囊輪廓模糊 不規則清晰 尚規則雙邊征內外層不平行或呈多層改變內外層常平行透聲情況透聲差 常伴結石伴聲影透聲尚好肝臟正常有肝硬化征象 可伴腹水 105 醫藥課件交流 二 慢性膽囊炎 70 的患者膽囊內存在結石 由于炎癥反復發作 膽囊壁增厚和纖維組織增生 輕者囊壁增厚 重者膽囊變小 濃縮及收縮功能減退 臨床上多數病人有膽絞痛病史 平時有腹脹 厭油等消化不良癥狀 106 醫藥課件交流 病理 多由急性者反復發作遷延而來 此時膽管及膽囊粘膜多發生萎縮 各層組織中均有淋巴細胞 單核細胞浸潤和明顯纖維化 107 醫藥課件交流 聲像圖特征 1疾病早期膽囊體積可增大 反復發作后囊腔縮小 如充滿結石可呈現 WES 征 膽囊嚴重萎縮者即可形成團塊狀強回聲 2膽囊壁增厚 毛糙 輪廓模糊 急性發作時見雙邊征 3膽囊內透聲差 伴結石者可見強回聲 4脂餐試驗顯示收縮功能差或無收縮功能 108 醫藥課件交流 三 肝外膽管結石 從肝內膽管下降而來 或從膽囊內排至肝外膽管 也可在肝外膽管內逐漸形成 109 醫藥課件交流 聲像圖特征 1 在縱橫切面中均可顯示形狀穩定的強回聲團塊 與膽管壁的界限清楚 后方聲影明顯 少數 5 疏松結石后方見弱聲影 2 結石阻塞的上段膽管有不同程度的擴張 3 變動體位時 有時可見管內強回聲團塊有重力性移位征 有此征者診斷更為可靠 4 急性發作時或反復發作后 膽管壁可明顯增厚 回聲較正常強 110 醫藥課件交流 掃查技巧 1 飲水充盈胃 十二指腸 2 脂餐后膽管增寬以及張力增大 3 探頭加壓推移前方氣體 4 胸膝臥位或頭低足高位使下段膽總管結石上移 111 醫藥課件交流 四 肝內膽管結石 1 多為膽色素性混合結石 以肝左外葉最為多見 2 梗阻和感染 梗阻以上部位有不同程度的膽管擴張 3 反復發作可導致管壁纖維組織增生而增厚 4 如化膿性感染 可引起肝膿腫 肝組織壞死及肝葉萎縮 112 醫藥課件交流 聲像圖特征 1 肝內膽管中見強回聲斑塊沿膽管排列 結石可以為單發或多發 2 結石所在處膽管擴張 3 結石后方可見聲影 113 醫藥課件交流 肝內膽管結石與肝內鈣化灶的鑒別 肝內膽管結石肝內鈣化灶部位沿膽管分布 單個或多個與肝內膽管無關聯 常沿肝內動脈分布 散在性分布形態呈強回聲小團塊 與管壁強回聲斑或呈小等號狀界清 多個可呈串珠狀排列聲影有聲影可有或無聲影膽管擴張局部擴張無 114 醫藥課件交流 五 急性胰腺炎 為胰腺疾病中最為常見的一種 臨床上起病急 上腹痛伴惡心 嘔吐 淀粉酶升高 常見的病因有膽系感染 酒精中毒 外傷等 115 醫藥課件交流 病理改變 1 急性水腫性胰腺炎較多見 約占急性胰腺炎全部病例的3 4 病變的胰腺腫大 間質充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤 有時可發生局限性脂肪壞死 但無出血 2 急性出血性胰腺炎較少見 發病急劇 病變以廣泛的胰腺壞死 出血為特征 伴有輕微炎癥反應 116 醫藥課件交流 聲像圖特征 1 胰腺腫大 輪廓不清 可以為彌漫性腫大或局限性腫大 2 胰腺內部呈無或低回聲區 3