南京總醫院醫學影像科 盧光明 季學滿,顱內感染性病變,腦組織因有顱骨及三層腦膜的保護，加之又有血腦屏障（BBB）及血腦脊液屏障的保護，所以對各種感染因子有較強的抵抗能力。,當以上屏障受損后，通過以下途徑，可發生中樞神經系統感染： 血源性播散； 通過脈絡叢進入； 副鼻竇炎、中耳炎、顱骨骨髓炎 經腦膜侵入。,先天性感染：弓形體病、風疹、巨細胞包涵體病毒和單純皰疹（TOUCH綜合征）； 后天形感染：細菌性、病毒性、真菌性和寄生蟲性（腦囊蟲病、腦包蟲病、腦血吸蟲病等）。,顱內細菌感染,化膿性腦炎和腦膿腫 Pyogenic Encephalitis and Brain Abscess,感染途徑,直接感染：開放性顱腦損傷所致； 鄰近炎癥蔓延：主要繼發于頭皮及顱骨感染、慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤性乳突炎、副鼻竇炎； 血源性感染：身體其他部位感染灶經血循環進入腦內。,病 理,急性腦炎期：病菌侵入腦實質后，引起局部充血、水腫；炎細胞浸潤、小血管膿毒性靜脈炎或化膿性栓塞，使局部腦組織發生軟化、壞死、形成多個小的液化區；,化膿期：多個小的壞死液化區擴大和互相融合，逐漸生成膿液，形成較大的膿腔。周圍形成薄層炎性肉芽組織，與腦組織無明顯界限，鄰近腦組織水腫嚴重。,膿腫包膜形成期： 感染后1-2周，膿腫外周由于纖維細胞和星形膠質細胞增生，逐步形成肉芽組織、纖維組織和膠質細胞構成包膜； 膿腫壁內層為炎癥細胞帶，中層為肉芽牙組織和纖維組織，外層為神經膠質。,臨床表現,患者可有耳鼻、胸腔內感染及細菌性心內膜炎等病史； 畏寒、發熱、頭痛、嘔吐，意識障礙、腦膜刺激征以及相應出現腦局灶病變的神經系統定位體征； 腦脊液壓力正常或稍升高，白細胞總數達20109/L以上，以中性多形核為主，蛋白質增高，糖及氧化物降低。,CT表現,急性腦炎期： 平掃呈邊界模糊的低密度區或不均勻的混合密度影； 占位效應明顯； 增強后低密度區不強化，也可有斑片狀強化。,化膿和膿腫包膜形成期： 平掃呈邊界清晰的圓形或類圓形低密度區，周邊見等密度或略高密度的環，外圍仍有水腫區。 增強后膿腫呈低密度，包膜呈環狀強化，多個膿腔呈多個相連的環狀強化； 若膿腫內有氣體形成，可見密度更低的氣影和液平面。,腦膿腫,腦膿腫,MRI表現,急性局腦炎期：腦皮層或皮髓交界區局部異常信號，邊緣十分模糊，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。,化膿和膿腫包膜形成期： T1WI：膿腫和周圍腦水腫呈低信號，膿腫壁為等信號； T2WI：膿腫和周圍腦水腫呈高信號，膿腫壁為等或低信號； 增強后膿腫壁明顯環狀強化，壁上無結節。,MRI上腦膿腫有較強的特征性,有高張的圓形膿腫外形； 有明顯的膿腫壁；強化明顯； 膿腫腔內多為長T1與長T2信號，如果內容物粘稠可接近等信號； 腔、壁、水腫的分界明確。,腦膿腫（平掃）,腦膿腫（增強）,腦膿腫（增強）,腦膿腫（增強）,腦膿腫,鑒別診斷,腦膠質瘤：也出現環形增強環，但環一般不規則，厚薄不均，常有結節狀影強化。而膿腫增強均勻而無結節。 轉移瘤：也可有環狀增強，一般為多發病灶，多位于皮質及皮質下區，環厚且不規則，有利于區別。,化膿性腦膜炎 Pyogenic Meningitis,病因病理,常見細菌：腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎雙球菌； 細菌感染引起軟腦膜蛛網膜炎癥，可累及室管膜； 急性細菌性腦膜炎基本上為蛛網膜下腔感染；,早期炎性滲出物分布于軟腦膜表面，大多數沉積于顱底腦池， 后期腦膜增厚粘連引起顱神經壓迫和交通性腦積水； 部分合并動脈炎形成小的腦梗塞、靜脈性血栓、硬膜下積膿和腦室積膿。,臨床表現,高熱、劇烈頭痛、嘔吐、反應遲鈍、精神萎靡，重者出現昏迷； 可出現視力減退、眼球運動障礙、面神經癱瘓、聽力障礙等； 部分患者可發生腦疝、腦膜刺激征和頸硬； 腦脊液壓力明顯增高，外觀混濁，白細胞增高，涂片和培養可獲得致病菌。,CT表現,平掃可無陽性表現，嚴重時可顯示基底池、側裂池變形、池內密度增高； 增強后顯示基底池、側裂池部分或全部閉塞并顯著強化； 同時發現合并癥，如腦內或腦外膿腫、腦實質侵犯和腦積水。,化膿性腦膜炎并室管膜炎,MRI表現,平掃很難發現； 病灶處的腦膜增厚，呈稍長或等T1信號，增強后明顯被強化； 顱底腦膜沿基底池、環池、側裂池呈基本對稱性強化； 鄰近病灶的硬腦膜下積液，呈長T1信號，與、T2信號，這是由于腦脊液停滯所致。,晚期腦膜粘連增厚，T1WI上信號減低，但腦積水加劇； 如伴有腦炎可見腦實質內長T1與長T2片狀信號，如出現腦梗死，多為扇形異常信號； 有時可見乳突炎、鼻竇炎等。,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,鑒別診斷,要與癌性腦膜炎、硬膜下積液鑒別。,腦內多發轉移腦膜轉移,硬膜下及硬膜外積膿,病因病理,膿液在硬膜下或硬膜外積聚，常與額竇炎、顱骨骨髓炎并存； 早期為炎性滲出物積聚，附近的腦實質可有水腫及皮層靜脈血栓形成； 一個月左右積膿周圍形成包膜及毛細血管增生，膿腔逐漸成凸透鏡狀或半月形，可為單側亦可為雙側性。,臨床表現,好發部位多見于額區、頂、顳枕區； 頭痛、偶有抽搐。,CT表現,積膿呈低密度，硬膜外積膿呈凸透鏡，硬膜下積膿呈新月形病灶，貼近顱板； 膿腫壁可強化，內容物不強化； 可發現腦膿腫及繼發性腦梗死； 可伴有顱板的破壞。,MRI表現,積膿在T1WI呈高信號、T2WI呈高信號； 硬膜外積膿呈凸透鏡，硬膜下積膿呈新月形病灶，貼近顱板； 積膿的壁可被強化，內容物不強化； 可發現腦膿腫及繼發性腦梗死； 積膿與積液在MRI上易于鑒別； 要注意顱板的改變。,硬膜下積膿,平 掃,增 強,顱內結核感染 Intracranial Tuberculosis,病 理,中樞神經系統的結核病主要有兩大類型：結核性腦膜炎；結核瘤或結核性膿腫。 結核菌侵入蛛網膜下腔，引起增生性腦膜炎，腦脊膜變為混濁肥厚，以腦基底池和鞍上池為著；,蛛網膜下腔有大量黃色膠樣滲出液，蛛網膜粒發炎，可引起腦積水； 腦膜血管呈全動脈炎改變可并發腦梗塞； 腦實質和腦室內有多發小干酪樣結核灶。,結核瘤常在腦表淺部位，結核球為黃色結節狀，質地較硬，中心為干酪樣壞死及鈣化，結核瘤周圍明顯水腫； 結核性膿腫少見，常為多房性，大體病理與化膿性腦膿腫相似。,臨床表現,發熱、頭痛、盜汗，煩躁不安、嘔吐，晚期表現為意識喪失； 顱神經受損以面、視、動眼、外展等神經較易受累，頸項強直，布氏征、克氏征陽性； 血管病變以及結核瘤可有局灶性中樞神經系統損害表現或肢體癱瘓、癲癇。,CT表現,結核性腦膜炎： 平掃見蛛網膜下腔，尤以鞍上池和側裂池變形、增寬，邊緣模糊和密度增高，50%的患者見鞍區鈣化； 增強后顯示鞍上池和側裂池顯著強化； 可出現腦水腫、腦積水和腦梗死表現。,結核性腦膜炎,結核性腦膜炎,結核瘤： 平掃顯示等密度、高密度或混合密度的結節，典型結核球呈環狀或蛋殼狀鈣化，同時伴有病灶周圍水腫； 增強后結核球呈環狀或結節狀強化，典型者為環狀強化包繞中心結節鈣化或強化，稱為“靶樣征”；,血行播散多發結核結節平掃不能顯示，增強后見多個圓形結節，偶爾結節中心有低密度區。,結核瘤,結核瘤,MRI表現,結核性腦膜炎： 好發生于腦底部，為腦底部軟腦膜和蛛網膜下腔的廣泛滲出和粘連、增厚； T1WI腦基底池信號增高，T2WI信號更高，增強后蛛網膜間隙異常強化； 常引起3種并發癥：結核性腦膜腦炎、腦梗塞和交通性腦積水。,結核性腦膜腦炎：好發于腦底、丘腦和基底節附近的腦實質，T2WI可見上述部位腦實質內有斑片狀高信號，其內可散在小點片狀的低信號影為干酪性壞死，增強后有邊緣強化。,腦梗塞：好發在大腦中動脈供血區，梗塞灶較小，T2WI可見基底節和額頂葉腦實質散布的小片狀高信號影。由于腦基底池的結核炎癥滲出，易波及中腦導水管引起阻塞，導水管以上腦室擴張積液；增強后導水管內可見小條狀強化病灶。,結核性腦膜炎平掃,結核性 腦膜炎 （增強）,結核性腦膜炎平掃,結核性 腦膜炎 （增強）,結核性腦膜炎,結核瘤： 平掃時難以顯示全貌，增強后呈多發性，位于基底池附近或大腦皮質區，多為結節狀或環狀強化，亦可呈不規則或串珠樣強化； 結核瘤可有中心壞死，而外側的環壁T1WI呈高信號、T2WI呈低信號；,灶周有明顯的水腫信號； 鈣化在T1WI、T2WI呈低信號； 結核瘤偶可出血，T1WI呈高信號，T2WI周邊可見環狀低信號。,腦干結核瘤,顳葉結核瘤治療前,顳葉結核瘤治療后,鑒別診斷,結核性腦膜炎需與化膿性腦膜炎鑒別，顱底散在鈣化對結核診斷有重要價值；鞍上池附近的蛛網膜增厚、粘連常提示結核性腦膜炎可能性大。,鑒別診斷,結核瘤與轉移瘤，早期腦膿腫等較難鑒別。,病毒性腦炎,病因病理,病毒性腦炎為病毒或其毒素所致； 常見的感染源為皰疹病毒、麻疹病毒等； 單純皰疹病毒性腦炎是急性致死性病毒性腦炎中最常見者。,單純皰疹腦炎： 型：經口腔粘膜、嗅神經、三叉神經侵入顱內，易引起急性壞死性腦炎，病變以雙顳底面與內側、額葉眶面等部位為主，病變區廣泛軟化、壞死、出血、神經膠質脫失并有廣泛水腫，半數為一側半球或以一側半球為主； 型：可致粘膜、皮膚皰疹。,臨床表現,常以感冒癥狀發病，或以口唇粘膜皰疹發病，繼續出現嚴重的神經癥狀、昏迷、抽搐等。,CT表現,顳葉底或內側面、島葉和額葉低密度灶，常局限于一側或以一側為重； 病變區可明顯強化，以發病2-4周最清晰，強化形態可為彌漫性或腦回狀。,病毒性腦炎,MRI表現,顳葉底或內側面、島葉呈長T1與長T2信號，有占位效應，常局限于一側或以一側為重，有時可波及額底；病變遷延后長T1與長T2更清晰； 病變區可明顯強化，以發病2-4周最清晰，強化形態可為彌漫性或腦回狀； 陳舊性病變出現囊變壞死與萎縮。,病毒性腦炎（平掃）,病毒性腦炎（增強）,單純皰疹病毒腦炎,單純皰疹病毒腦炎（增強）,腦炎后遺癥,腦囊蟲病,囊蟲病是最常見的累及腦組織的寄生蟲病; 人體是豬肉絳蟲或有鉤絳蟲的中間宿主，同時也是終宿主。作為中間宿主，囊尾蚴寄生在腦膜（蛛網膜下腔）或腦實質內。 按受累部位：腦實質型、腦室型、腦膜型和混合型。 按病程：活動期、退變期及非活動期。,病因病理,囊尾蚴進入腦內形成囊泡和囊腫；囊尾蚴囊腫常為圓形或卵圓形，內膜上有一小白色的囊蟲結節突起； 當蟲體液化時，囊腔內為暗褐色混濁液體，內含大量蛋白質，后期吸收囊腔變小，囊壁增厚； 囊蟲死后常發生鈣化；,臨床表現,隨囊蟲侵入數目和所在部位不同和病期不同而不同，癥狀極為復雜多樣； 一般常見癥狀為癲癇發作； 蛛網膜下腔和腦室內囊蟲可引起交通性或阻塞性腦積水而出現顱內高壓癥狀； 血清和腦脊液的補體結合試驗可為陽性。,CT表現,腦實質型： 急性腦炎型：多位于大腦半球，腦白質或皮質大片狀低密度灶，增強后無強化； 多發小囊型：多位于皮髓質交界區，呈圓形囊狀，直徑5-10mm；囊壁上內可見到點狀的高密度頭節，增強后囊腫無強化，囊周見輕度水腫；,單發大囊型：腦內圓形、橢圓形或分葉狀低腦脊液樣密度影，邊界清晰；增強后因囊腫周圍增生的纖維組織呈輕度環狀強化；,多發結節或環狀強化型：為散在不規則低密度灶，增強后呈多發結節或環狀強化； 多發鈣化型：呈圓形、橢圓形或環形鈣化灶，無強化和周圍水腫。,腦囊蟲結節,腦囊蟲病活動期,腦囊蟲病環狀強化,腦囊蟲病,腦囊蟲病非活動期,腦囊蟲病鈣化,腦室型： 以第四腦室常見，其次第三腦室； CT難以直接顯示囊蟲囊腫，增強后囊壁沒有強化； 間接征象：較大的囊腫可引起腦室局部擴張變形，阻塞第四腦室和第三腦室，產生梗阻性腦積水。,腦膜型：表現為腦外多發囊腫，囊壁不能顯示，囊內液體密度又與腦脊液相似。CT發現這些囊腫主要是根據蛛網膜下腔局部顯著擴大，囊腫可以阻塞腦脊液通道，產生交通性腦積水。,MR表現,腦實質型： 囊尾蚴存活期：腦實質呈多發、大小一致的囊腔，T1WI囊腔為低信號，頭節為點狀較高信號。T2WI囊腔為高信號，頭節為點狀低信號影，周圍無水腫；增強后囊壁呈線狀均勻強化，頭節強化。,退變死亡期：頭節消失，囊腔周圍腦水腫明顯，增強后囊壁呈較厚的環狀強化； 晚期：囊腫出現的點狀鈣化，MR顯示不敏感，或僅于T2WI呈略低信號。,腦室型：多見于第四腦室，三腦室次之；囊腫在T1WI呈低信號，T1WI呈高信號，常見不到頭節；常伴有阻塞性腦積水； 腦膜型：因蛛網膜下腔炎癥滲出，可伴有交通性腦積水，顯示為外側裂池、環池、腳間池、四疊體池和橋小腦角池不規則形增寬；增強后受累腦膜強化明顯。,腦囊蟲病活動期,平 掃,增 強,腦囊蟲病活動期,腦囊蟲病活動期,腦囊蟲病退變期,腦囊蟲病-腦室型,鑒別診斷,單一巨大囊尾蚴囊腫需與蛛網膜囊腫、表皮樣囊腫、腦膿腫鑒別； 多發囊泡型需與多發性轉移瘤、多發性腦腔隙性梗塞鑒別。,后面內容直接刪除