規范電子病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強醫院電子病歷管理，提高醫療質量，保障醫療安全，規范醫療行為，依據國家相關法律法規及醫療衛生管理部門的要求，結合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫務人員在醫療活動中使用電子病歷的相關管理。（三）定義1.電子病歷：是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。2.電子病歷系統：是指醫療機構用于創建、存儲、傳輸和管理電子病歷的信息系統。二、電子病歷的創建與錄入（一）基本信息錄入1.患者首次就診時，接診醫生應準確錄入患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、民族、職業、聯系方式、家庭住址等。確保信息真實、完整，避免因信息錯誤導致醫療糾紛或影響后續治療。2.基本信息如有變更，責任醫生應及時在電子病歷系統中進行更新，并注明變更日期及原因。（二）病史采集與錄入1.醫生應詳細詢問患者病史，包括現病史、既往史、個人史、家族史等，并如實、準確地錄入電子病歷系統。病史采集過程應體現醫生的專業判斷和邏輯分析，確保病史內容的連貫性和完整性。2.在錄入病史時，應按照系統設定的模板或格式進行規范填寫，避免出現字跡潦草、信息遺漏等情況。對于重要病史信息，應進行重點標注或詳細說明。（三）體格檢查錄入1.醫生完成體格檢查后，應及時將檢查結果錄入電子病歷系統。體格檢查記錄應包括檢查部位、檢查方法、檢查結果等內容，要求描述準確、客觀。2.對于異常體征，應詳細記錄其特征、程度，并與之前的檢查結果進行對比分析，為診斷和治療提供依據。（四）輔助檢查結果錄入1.檢查科室應在檢查完成后及時將檢查結果錄入電子病歷系統，并確保結果的準確性和完整性。錄入內容應包括檢查項目名稱、檢查日期、檢查結果、報告醫生等信息。2.如檢查結果存在疑問或需要進一步復查，檢查科室應及時與臨床科室溝通，并在電子病歷系統中注明相關情況。臨床醫生在收到檢查結果后，應認真分析，如有必要，可申請上級醫生會診或進一步檢查。（五）診斷與治療計劃錄入1.醫生根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果等進行綜合分析，做出準確的診斷，并錄入電子病歷系統。診斷應明確、規范，符合醫學專業標準。2.依據診斷結果，制定合理的治療計劃，包括治療方案、用藥情況、手術安排、護理措施等，并詳細錄入電子病歷系統。治療計劃應具有針對性和可操作性，同時考慮患者的個體差異和病情變化。三、電子病歷的審核與修改（一）首次審核1.電子病歷錄入完成后，責任醫生應進行自我審核，確保病歷內容準確、完整、規范。審核內容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結果、診斷與治療計劃等方面。2.科室上級醫生應對下級醫生錄入的電子病歷進行審核，重點審核診斷的準確性、治療方案的合理性以及病歷書寫的規范性。如發現問題，應及時提出修改意見，并督促下級醫生進行修改。（二）終末審核1.患者出院或轉科后，科室應將電子病歷提交至醫院醫療質量管理部門進行終末審核。醫療質量管理部門應組織專業人員按照相關標準和規范對病歷進行全面審核，重點檢查病歷的完整性、準確性、及時性以及醫療行為的合理性。2.終末審核過程中，如發現病歷存在缺陷或問題，審核人員應及時反饋給責任科室和醫生，并要求其限期整改。整改完成后，重新提交審核，直至病歷質量符合要求。（三）修改原則與流程1.電子病歷如需修改，應遵循以下原則：已完成審核的電子病歷，如需修改，應經審核人員同意，并注明修改日期和修改人。修改內容應客觀、真實，不得偽造、篡改病歷信息。修改痕跡應清晰可辨，能夠明確顯示修改前后的內容。2.修改流程如下：責任醫生發現電子病歷存在錯誤或需要補充信息時，應在電子病歷系統中提交修改申請，并注明修改原因和修改內容。上級醫生或審核人員收到修改申請后，應及時進行審核。如同意修改，應在系統中批準修改申請；如不同意修改，應說明理由。責任醫生根據審核意見進行修改，并再次提交審核。審核通過后，電子病歷修改完成。四、電子病歷的存儲與備份（一）存儲要求1.醫院應建立完善的電子病歷存儲系統，確保電子病歷數據的安全存儲。存儲設備應具備足夠的容量和可靠性，能夠滿足醫院業務發展的需求。2.電子病歷數據應按照患者唯一標識進行分類存儲，便于查詢和管理。同時，應建立相應的索引和目錄，提高數據檢索效率。（二）備份策略1.醫院應制定電子病歷備份策略，定期對電子病歷數據進行備份。備份頻率應根據數據量和重要性確定，至少每天進行一次全量備份，并在非工作時間進行。2.備份數據應存儲在不同的物理位置，如異地存儲或外置存儲設備，以防止因自然災害、硬件故障等原因導致數據丟失。3.定期對備份數據進行恢復測試，確保備份數據的可用性和完整性。如發現備份數據存在問題，應及時采取措施進行修復或重新備份。五、電子病歷的訪問與權限管理（一）用戶賬號管理1.醫院信息部門應為醫務人員分配唯一的電子病歷系統用戶賬號，并定期進行賬號清理和維護，確保賬號的安全性和有效性。2.用戶賬號應設置強密碼，包含字母、數字和特殊字符，長度不少于規定位數。用戶應定期更換密碼，避免使用簡單易猜的密碼。3.嚴禁使用他人賬號登錄電子病歷系統，如發現賬號被盜用或異常情況，應及時通知信息部門進行處理。（二）權限設置原則1.根據醫務人員的工作職責和業務需求，設置相應的電子病歷訪問權限。權限設置應遵循最小化原則，即只授予用戶完成其工作所需的最少訪問權限。2.不同崗位的醫務人員具有不同的電子病歷操作權限，如醫生具有病歷創建、修改、審核等權限；護士具有執行醫囑、查看護理記錄等權限；管理人員具有統計分析、質量監控等權限。3.對于涉及患者隱私的電子病歷信息，應嚴格限制訪問權限，只有經過授權的人員才能訪問。（三）權限申請與審批流程1.醫務人員因工作需要申請更高權限時，應填寫權限申請表，詳細說明申請權限的原因和范圍。2.申請表經所在科室負責人審核同意后，提交至醫院信息部門進行審批。信息部門應根據權限設置原則和用戶工作職責，對申請進行審核。3.審核通過后，信息部門為用戶開通相應權限，并記錄權限變更情況。權限變更應及時通知相關部門和人員，確保信息流通順暢。六、電子病歷的安全與保密（一）安全防護措施1.醫院應建立健全電子病歷安全防護體系，采取防火墻、入侵檢測、防病毒軟件等技術手段，防止外部非法入侵和惡意攻擊，保障電子病歷系統的安全穩定運行。2.定期對電子病歷系統進行安全漏洞掃描和修復，及時更新系統軟件和安全補丁，確保系統安全防護能力與時俱進。3.加強對網絡設備、服務器等硬件設施的管理和維護，定期進行檢查和保養，確保設備正常運行，避免因硬件故障導致數據丟失或泄露。（二）保密制度1.全體醫務人員應嚴格遵守電子病歷保密制度，對患者的電子病歷信息予以保密，不得泄露給無關人員。2.在醫療活動中，如需使用電子病歷信息，應嚴格按照規定的權限和程序進行操作，確保信息使用的合法性和安全性。3.嚴禁將電子病歷數據私自拷貝、傳播或用于非醫療目的。如因工作需要確需復制電子病歷，應經過嚴格的審批程序，并采取必要的保密措施。4.對違反電子病歷保密制度的行為，醫院將依法依規追究相關人員的責任。七、電子病歷的統計與分析（一）統計指標設定1.醫院應根據醫療質量管理和醫院管理的需求，設定合理的電子病歷統計指標。統計指標應涵蓋患者基本信息、就診信息、診斷信息、治療信息、醫療質量指標等方面。2.常見的統計指標包括門診人次、住院人次、病種分布、手術例數、治愈率、好轉率、并發癥發生率、平均住院日等。（二）數據統計方法1.利用電子病歷系統的統計功能模塊，定期對電子病歷數據進行統計分析。統計過程應確保數據的準確性和完整性，避免數據遺漏或重復統計。2.對于復雜的統計分析需求，可通過數據挖掘技術或與醫院信息系統其他模塊的數據整合，獲取更全面、深入的統計信息。3.統計結果應以報表、圖表等形式呈現，直觀反映醫院醫療工作的運行情況和質量狀況。（三）分析與應用1.定期對電子病歷統計分析結果進行深入分析，挖掘數據背后的規律和問題。分析內容包括醫療質量變化趨勢、疾病譜變化、醫療資源利用情況等。2.根據分析結果，提出針對性的改進措施和管理建議，為醫院醫療質量管理、學科建設、資源配置等提供決策依據。3.將電子病歷統計分析結果反饋給相關科室和醫務人員，促進醫療質量的持續改進和醫療服務水平的提升。八、電子病歷的質量控制（一）質量控制標準制定1.依據國家相關法律法規、醫療衛生行業標準以及醫院實際情況，制定電子病歷質量控制標準。質量控制標準應涵蓋病歷書寫規范、診斷準確性、治療合理性、信息完整性等方面。2.明確各環節的質量控制要點和評分標準，為電子病歷質量評估提供客觀依據。（二）質量檢查與評估1.醫院醫療質量管理部門定期組織對電子病歷質量進行檢查與評估。檢查方式可采用隨機抽查、專項檢查等多種形式。2.檢查人員按照質量控制標準，對電子病歷的各個環節進行細致檢查，記錄存在的問題，并按照評分標準進行打分。3.定期對電子病歷質量評估結果進行匯總分析，了解全院電子病歷質量狀況，發現存在的共性問題和薄弱環節。（三）質量改進措施1.根據電子病歷質量評估結果，針對存在的問題制定相應的質量改進措施。改進措施應明確責任部門、責任人、整改期限和整改目標。2.責任部門和責任人應按照整改要求認真落實改進措施，定期向醫療質量管理部門匯報整改進展情況。3.醫療質量管理部門對整改措施的落實情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，電子病歷質量得到持續提升。九、培訓與教育（一）培訓計劃制定1.醫院應制定電子病歷培訓計劃，根據醫務人員的崗位需求和業務水平，確定培訓內容、培訓方式和培訓時間。2.培訓內容應包括電子病歷系統的操作技能、病歷書寫規范、相關法律法規和管理制度等方面。（二）培訓方式1.采用集中授課、在線學習、操作演示、案例分析等多種培訓方式，提高培訓效果。2.定期組織電子病歷操作技能培訓和考核，確保醫務人員熟練掌握電子病歷系統的使用方法。3.針對新入職醫務人員，開展電子病歷專項培訓，使