危重病人搶救護(hù)理書寫指南演講人：日期：目

錄CATALOGUE02搶救護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)01搶救護(hù)理記錄概述03搶救護(hù)理記錄的書寫規(guī)范04搶救護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容詳解05搶救護(hù)理記錄的補(bǔ)記與保存06搶救護(hù)理記錄的案例分析搶救護(hù)理記錄概述01定義搶救護(hù)理記錄是指對于病情危重，需要進(jìn)行搶救的患者，在搶救過程中所采取的護(hù)理措施、用藥情況及患者生命體征等信息的記錄。重要性搶救護(hù)理記錄是反映患者搶救過程的重要文件，對于評估患者病情、指導(dǎo)后續(xù)治療、保障患者安全具有重要意義。定義與重要性記錄患者生命體征、病情變化及搶救過程中的用藥、護(hù)理措施，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病情信息。搶救護(hù)理記錄可作為醫(yī)生制定或調(diào)整治療方案的依據(jù)，確保治療的及時性和有效性。搶救護(hù)理記錄是醫(yī)護(hù)人員之間溝通的重要橋梁，有助于保持信息的一致性，避免醫(yī)療差錯。完整的搶救護(hù)理記錄為醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)提供了寶貴的資料。搶救護(hù)理記錄的作用評估病情指導(dǎo)治療溝通協(xié)調(diào)科研與教學(xué)搶救護(hù)理記錄的法律意義法律依據(jù)搶救護(hù)理記錄是醫(yī)療行為的重要證據(jù)，在法律糾紛中具有舉證作用，可以保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，搶救護(hù)理記錄可以作為評判醫(yī)療行為是否合理的依據(jù)，有助于糾紛的解決。搶救護(hù)理記錄也是患者申請醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的重要依據(jù)，對于患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。123搶救護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)02患者基本信息記錄搶救開始和結(jié)束的時間，具體到分鐘。搶救時間搶救地點(diǎn)記錄搶救發(fā)生的具體地點(diǎn)，如急診室、病房等。包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、病歷號等。眉欄部分的填寫規(guī)范生命體征詳細(xì)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征指標(biāo)。病情變化記錄搶救過程中患者病情的變化，包括意識、瞳孔、皮膚顏色等。搶救措施詳細(xì)記錄搶救過程中所采取的措施，如藥物治療、心肺復(fù)蘇等。搶救效果記錄搶救后患者的生命體征、病情等變化情況，以及搶救措施的效果。項(xiàng)目部分的詳細(xì)記錄搶救過程的簡明扼要描述病情簡述簡要描述患者病情及搶救原因。030201搶救流程按照時間順序簡明扼要地記錄搶救流程，包括采取的措施、用藥情況、生命體征變化等。搶救結(jié)果與后續(xù)措施記錄搶救結(jié)果，包括患者生命體征是否恢復(fù)、病情是否穩(wěn)定，以及后續(xù)的治療和護(hù)理措施。搶救護(hù)理記錄的書寫規(guī)范03醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確性在記錄搶救護(hù)理措施時，必須使用準(zhǔn)確、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以確保記錄的專業(yè)性和可讀性。術(shù)語的統(tǒng)一性同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在記錄時應(yīng)使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以避免誤解和混淆。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語通常用于記錄病人的病情、護(hù)理措施、醫(yī)囑等內(nèi)容，具有清晰、易讀、不易褪色的特點(diǎn)。藍(lán)黑墨水筆的使用常用于記錄病人的生命體征、藥物過敏等重要信息，以便在緊急情況下快速識別。紅墨水筆的使用藍(lán)黑與紅墨水筆的使用記錄的一致性與及時性及時性搶救護(hù)理記錄應(yīng)實(shí)時記錄，不得拖延或補(bǔ)記，以確保記錄的及時性和完整性。一致性搶救護(hù)理記錄應(yīng)與其他醫(yī)療記錄保持一致，如醫(yī)生病歷、醫(yī)囑單等，以確保信息的準(zhǔn)確性。搶救護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容詳解04體溫記錄病人發(fā)熱、體溫過低或正常體溫情況，以及體溫變化的趨勢。脈搏記錄脈搏的頻率、節(jié)律和強(qiáng)度，反映病人的心臟功能和血容量情況。呼吸記錄呼吸的頻率、節(jié)律和深度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭。血壓記錄收縮壓和舒張壓，反映病人的心血管功能及血容量情況。生命體征的詳細(xì)記錄輸入量記錄病人的尿量、大便量、嘔吐物量、引流量等，以反映病人的排泄和體液平衡情況。排出量平衡計(jì)算根據(jù)出入量計(jì)算病人的體液平衡，為治療提供參考。記錄病人通過口、鼻、靜脈、腸等途徑攝入的食物、藥物、水分等總量。出入量的準(zhǔn)確記錄搶救措施記錄搶救過程中采取的所有措施，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、藥物使用等。搶救效果記錄每項(xiàng)搶救措施實(shí)施后的效果，包括生命體征的改善、病情好轉(zhuǎn)或惡化等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。搶救措施的實(shí)施與效果搶救護(hù)理記錄的補(bǔ)記與保存05搶救結(jié)束后的及時補(bǔ)記搶救記錄內(nèi)容搶救結(jié)束后，立即將搶救過程中的重要信息、搶救措施、用藥情況、生命體征等進(jìn)行詳細(xì)記錄。記錄時間要求醫(yī)護(hù)人員簽名搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成補(bǔ)記，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。補(bǔ)記記錄需由參與搶救的醫(yī)護(hù)人員簽名確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。123搶救記錄的保存位置專用記錄本搶救記錄應(yīng)保存在專用的危重病人搶救記錄本或病歷中，便于查閱和保存。保密措施確保搶救記錄的隱私性和安全性，采取嚴(yán)格的保密措施，防止信息泄露。存放環(huán)境搶救記錄應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)良好的環(huán)境中，防止潮濕、霉變或丟失。查閱權(quán)限搶救記錄僅供參與搶救的醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療管理部門查閱，其他人員未經(jīng)許可不得擅自查閱。搶救記錄的查閱與使用查閱程序查閱搶救記錄時，需按照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行，確保信息的安全性和準(zhǔn)確性。使用目的搶救記錄的使用目的僅限于醫(yī)療教學(xué)、科研及醫(yī)療糾紛處理等方面，不得用于其他用途。搶救護(hù)理記錄的案例分析06案例一：急性心肌梗死的搶救記錄接診病人后立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、給予吸氧等措施，同時采集病史、進(jìn)行初步診斷。確診后立即按急性心肌梗死搶救流程進(jìn)行搶救，包括溶栓、抗凝、抗心律失常等藥物治療，以及PCI等手術(shù)治療。搶救流程密切監(jiān)測病人的生命體征，特別是心率、心律、血壓等變化；保持靜脈通道通暢，及時給藥；觀察病人的病情變化，隨時做好搶救準(zhǔn)備；做好病人的心理護(hù)理，緩解病人的恐懼和焦慮情緒。搶救護(hù)理要點(diǎn)搶救成功，病人病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。總結(jié)本次搶救的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高搶救水平。搶救效果與總結(jié)接診病人后立即給予吸氧、抗感染、舒張支氣管等藥物治療，同時采集病史、進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)病情給予機(jī)械通氣、循環(huán)支持等高級生命支持措施。案例二：重癥肺炎的搶救記錄搶救流程保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物；密切監(jiān)測病人的生命體征和氧飽和度；注意病人的營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡；做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。搶救護(hù)理要點(diǎn)搶救成功，病人病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。總結(jié)本次搶救的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)肺炎的預(yù)防和治療，提高治愈率。搶救效果與總結(jié)案例三：急性腦卒中的搶救記錄搶救流程接診病人后立即進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估、頭顱CT或MRI檢查，確定病變部位和性質(zhì)。給予溶栓、抗血小板、降顱壓等藥物治療，同時做好介入手術(shù)或開顱手術(shù)的準(zhǔn)備。搶救護(hù)理要點(diǎn)密切監(jiān)測病人的生命體征和神經(jīng)功能，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息；做好顱內(nèi)壓監(jiān)測和護(hù)理，避免腦疝的發(fā)生；做好病人的肢體運(yùn)動和感覺功能的康復(fù)訓(xùn)練。搶救效果與總結(jié)搶救成功，病人病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科繼續(xù)治療。總結(jié)本次搶救的經(jīng)驗(yàn)，提高急性腦卒中的診斷和治療水平，降低致殘率和死亡率。搶救流程密切監(jiān)測病人的生命體征和各器官功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種危象；保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；做好各種管道的護(hù)理和消毒工作，預(yù)防感染的發(fā)生；關(guān)注病人的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)和支持。搶救護(hù)理要點(diǎn)搶救效果與總結(jié)