食(Shi)管癌的護理第一頁，共五十六頁。提(Ti)綱解剖知識回顧疾(Ji)病相關知識病例匯報護理問題及措施第二頁，共五十六頁。食(Shi)道

食道（Esophagus），亦稱食管，是消化管道的一部分，上(Shang)面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側，具有輸送食物的功能。食道在平時是呈現扁平狀，當有食物通過時便會擴大。是借由食道壁的肌肉進行像波浪般蠕動，強制將食物推入胃中，此外食道還會分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化的功能。第三頁，共五十六頁。食管的解剖生理頸段胸上段胸中段胸下段第四頁，共五十六頁。食管的解剖結構特(Te)點食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。

食管無漿膜層，是術后易發生吻合口瘺的主要因素之(Zhi)一。第五頁，共五十六頁。食管的三個(Ge)狹窄第一處狹窄(Zhai)位于食管的起始處，距離中切牙約15cm。(1.4cm)第二處狹窄位于食管與左主支氣管交點處，距離中切牙約25cm(1.5-1.7cm)第三處狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，距離中切牙約40cm。(1.6-1.9cm)第六頁，共五十六頁。食管癌也稱食道癌系指由食管鱗狀上皮異常增生形成的惡性病(Bing)變。食管癌的定(Ding)義：第七頁，共五十六頁。概(Gai)述是一種常見的惡性消化道腫瘤全世(Shi)界每年有30萬人死于食管癌中國每年死亡15人左右中國是高發區男多于女發病大多40歲以上第八頁，共五十六頁。食管癌的高發省份為河北、河南、福建(Jian)和重慶，其次為新疆、江蘇、山西、甘肅和安徽。食管癌在太行山脈附近的省份明顯高發。

國內食管癌高發區第九頁，共五十六頁。食管(Guan)癌的病因和誘因化學因素：亞硝胺類化合物生物因素：霉菌的致癌作用物理因素：煙、酒、燙食微量元素鉬、鋅、鐵的缺乏(Fa)某些維生素的缺乏遺傳易感因素地理環境、氣候、土質第十頁，共五十六頁。病理類型第十一頁，共五十六頁。50-60%15-20%10%5-10%髓質(Zhi)型蕈(Xun)傘型潰瘍型縮窄型病理分型及發病率（中晚期）第十二頁，共五十六頁。第十三頁，共五十六頁。食管癌的(De)轉移途徑直接(Jie)轉移轉移途徑淋巴轉移血行轉移第十四頁，共五十六頁。早期(Qi)癥狀第十五頁，共五十六頁。典(Dian)型癥狀咽不下去

進行性吞咽困難你怎么了？我想吐

惡心嘔吐消瘦疼痛第十六頁，共五十六頁。中晚期1.侵犯外周：持續疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(Jing)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷第十七頁，共五十六頁。Horner’ssyndrome頸交感神經麻痹綜合征是由于交感神經中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂(Chui)及面部無汗的綜合征。第十八頁，共五十六頁。食管癌的臨床表(Biao)現三感：1.咽(Yan)下食物哽噎感

2.食物通過停滯感

3.食管內異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉或擦樣疼痛常因咽下困難就診，吞咽困難呈進行性發展常伴有嘔吐、上腹痛、體重減輕等癥狀早期文字內容進展期晚期營養不良、消瘦、惡病質并可出現癌轉移、壓迫等并發癥。第十九頁，共五十六頁。1.病史

2.X線食管鋇餐檢查

3.內窺鏡(Jing)檢查

4.食管拉網檢查

5.CT檢查

6.超聲內鏡檢查食(Shi)管癌的診斷第二十頁，共五十六頁。目的：了解有無粘膜(Mo)紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高80%內窺鏡(Jing)檢查第二十一頁，共五十六頁。特點：a.簡便(Bian)（可用于普查）b.早期癌陽性率高90%c.分段拉網食(Shi)管拉網第二十二頁，共五十六頁。治療方(Fang)法食管癌治療放療免疫治療中醫中藥治療手術治療化療放療第二十三頁，共五十六頁。1.食管癌根治術(胃、空腸、結腸代食管)2.姑息術(轉流術、胃造瘺術、腔內置管術)手術切除率80～90%，手術死(Si)亡率5%手術后五年生存率18.1～40.8%，早期可達90%手術(Shu)方法第二十四頁，共五十六頁。食管切除(Chu)及消化道重建的選擇胃(Wei)代食管結腸代食管第二十五頁，共五十六頁。1.吻合口瘺：2.肺部感染(Ran)、肺不張3.乳糜胸4.單純膿胸5.吻合口狹窄6.功能性胃排空障礙7.反流性食管炎8.嚴重腹瀉術(Shu)后并發癥第二十六頁，共五十六頁。并發癥—食管吻合(He)口瘺多發生在術后5-10天★頸部吻合口瘺多數僅表現為低熱，頸部有氣體、唾液或食物殘渣從頸部傷口溢出。★胸內吻合口瘺，有體溫增高、心跳加快、胸痛及呼吸困難等癥狀，嚴(Yan)重者可有面色蒼白、多汗、脈搏微弱，煩躁或冷漠等休克癥狀。

術后極為嚴重的并發癥死亡率高達50%原因：1、食道解剖特點；2、食管血液供應呈節段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口張力太大；4、感染、營養不良、貧血、低蛋白血癥等。臨床表現處理：1、頸部吻合口瘺經切開引流后多數可以愈合。2、胸內吻合口瘺則需根據病人體質情況，吻合口瘺發生的時間，原先吻合方式等情況采用胸腔閉式引流、重新開胸吻合、吻合口瘺修補術及食管外置術。第二十七頁，共五十六頁。并發癥—乳糜(Mi)胸原因：手術中發生胸導(Dao)管損傷臨床表現：大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側，BP↓，脈率↑，重者可發生休克處理：胸腔閉式引流行胸導管結扎術第二十八頁，共五十六頁。并發癥—吻合口狹(Xia)窄原因：與吻合技(Ji)術、吻合口感染、吻合口瘺及病人本身系瘢痕體質等因素有關臨床表現：不同程度吞咽困難

處理：進行食管擴張食管擴張失敗者，可行食管內支架術及吻合口狹窄處切除，重新吻合吻合口直徑小于1厘米,多在手術后2～3周發生，也有遲至2～3個月后第二十九頁，共五十六頁。食管癌的護理第三十頁，共五十六頁。術(Shu)前護理呼吸道準備胃腸道準備營養支持(Chi)心理護理第三十一頁，共五十六頁。呼吸道準備

術前嚴格戒煙，至少2周術前學會有(You)效咳痰，并進行腹式深呼吸訓練保持口腔衛生，治療口腔疾病術(Shu)前護理第三十二頁，共五十六頁。胃腸道準備術前3天改流質飲食，術前1天禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發生率；擬(Ni)行結腸代食管者，術前3～5天口服新霉索、慶大霉素或甲硝唑，術前2天進無渣流食，術前晚清潔灌腸。術前安置胃管，如果通過梗阻部位困難時，不能強行置入，以免戳穿食管。可將胃管留在梗阻上方食管內，待手術中再放入胃內。術(Shu)前護理第三十三頁，共五十六頁。營養支持尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水(Shui)分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。術前護(Hu)理第三十四頁，共五十六頁。心理護理應針對病人的心理狀態進行解釋(Shi)、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術術(Shu)前護理第三十五頁，共五十六頁。食管癌術(Shu)后胃(Wei)管營養管頸內靜脈管氧管腹腔引流管第三十六頁，共五十六頁。食管癌術(Shu)后各種管道

胸(Xiong)管

縱膈尿管第三十七頁，共五十六頁。術后護(Hu)理體位病情(Qing)觀察飲食護理胃腸減壓護理十二指腸營養管護理胸腔閉式引流的護理完全胃腸外營養的護理健康指導第三十八頁，共五十六頁。體位護(Hu)理■未清醒前平臥位，頭偏向一側，防止誤吸。■術后生命體征平穩后取半臥位，鼓勵及協助患者床上(Shang)經常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環功能，利于引流第三十九頁，共五十六頁。病情(Qing)觀察密切監測生命體征變化嚴密觀察各引流管的引流情況，注意引流的色、質、量等。觀察有無并發癥的癥狀，一旦(Dan)發現立即匯報醫生處理。第四十頁，共五十六頁。（1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護理。（3）禁食期間靜脈補充營養和水分。（4）胃腸減壓管拔除12~24小時后，先試飲少量水，若無異常，術后5～6日可給流質飲食，術后10日左右給半流質飲食，術后三周病人可進普通飲食。

進食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。（5）固體(Ti)食物細嚼慢咽。避免進食生、冷、硬食物。飲(Yin)食護理第四十一頁，共五十六頁。（6）進食量過多、過快或吻合口水腫可導致進食時出現嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外營養，3~4日待水腫消退后再繼續進食。（7）注意觀察進食反應，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發熱。（8）食管胃吻合術的病人，可能有胸悶、進食后呼(Hu)吸困難。建議病人少食多餐，經1~2個月后，此癥狀多可緩解。（9）進食后務必慢走或端坐半小時，避免睡前或躺著進食，應囑病人飯后2小時內不要平臥，睡眠時把枕頭墊高。飲食護(Hu)理第四十二頁，共五十六頁。胃腸減壓持續3~5日，待腸鳴音恢復或肛門排氣后胃管方(Fang)可拔除保持引流管通暢，妥善固(Gu)定胃管，防止滑脫。注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。胃腸減壓的護理第四十三頁，共五十六頁。十二指腸營養(Yang)管的護理1、食管血供呈節段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術后應嚴格禁食和禁水，每日靜脈補液。術后胃腸功能恢復后，經導管注入營養液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、輸注時應取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3、妥善固定管道，防滑脫。4、注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情(Qing)況。第四十四頁，共五十六頁。密閉無菌有效引流觀察和(He)記錄拔管胸膜腔閉式(Shi)引流護理第四十五頁，共五十六頁。胸腔沖洗(Xi)的護理1、引流管的放置由醫生在患者胸腔內留置胸腔閉式引流管兩根，上端引流管放置在鎖骨中線第2~3肋間,下端引流管放置在腋中線7~8肋間。2、沖洗液的配置遵醫囑配置胸腔沖洗液，如0.5%甲硝唑100ml或0.9%氯化鈉注射液100ml+0.5%碘伏20ml等沖洗液胸腔滴注，若用碘伏沖洗，應遵醫囑執行碘過敏試驗，陰性者方可使用。沖洗液溫度不宜過涼。沖洗液用藥物加熱器,使沖洗液溫度達到35~37℃,過冷或過熱都會引起一系列的胸腔反應。3、沖洗的體位胸腔沖洗時滴注工具一般選用輸液管道，沖洗時用卵(Luan)圓鉗夾閉下端閉式引流管。沖洗時取低斜臥位,待沖洗液滴入后指導患者根據病灶的部位選擇合適的體位；沖洗液注入后視患者耐受程度變換體位(一般每30min翻身一般),以使沖洗液與胸膜廣泛接觸,提高沖洗效果。4、沖洗速度和量沖洗液的滴注速度不宜過快，以30~40滴/min從上胸腔沖洗管中滴入,沖洗過程中以血管鉗夾閉引流管。沖洗量每日也不宜過多。一天1~2次為宜，一般遵醫囑沖洗時間為7~10天。此外，要防止氣體進人胸膜腔，勤巡視，滴注完畢及時關閉輸液管活塞。保持引流管通暢，沖洗時每半小時擠壓引流管，避免堵塞。5、患者反應的觀察沖洗過程中，要注意觀察引流液的量、顏色、性質等，觀察患者有無胸悶、刺激性咳嗽,癥狀較輕時，可減慢滴速,如出現呼吸困難、氣促明顯應立即停止沖洗,給予緊急處理。第四十六頁，共五十六頁。輸注(Zhu)護理配(Pei)制病情觀察TPN的護理第四十七頁，共五十六頁。TPN的配制要(Yao)求

環境要求配制間應設有溫度、濕度、氣壓等監測設備及通風換氣設施，保證配制間溫度20℃-25℃，相對濕度70％以(Yi)下，保持空氣流通。設備潔凈層流臺是配制中心的最重要的凈化設備。操作營養液必需專人配制，配制前20min啟動潔凈臺，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制時嚴格按無菌操作及配制程序進行。第四十八頁，共五十六頁。TPN的配(Pei)制流程先將電解質、微量元素、水溶性維生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素注入脂肪乳中；然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營養液袋中，并(Bing)檢查有無渾濁與雜質；最后將脂肪乳注入營養袋中，充分混勻再次檢查。第四十九頁，共五十六頁。TPN—輸注護(Hu)理輸入途徑：分中心靜脈輸入和周圍靜脈輸入二種,臨床以中心靜脈輸入為多。輸注的注意事項：1、應用輸液泵使營養液均勻恒速地持續輸入。2、配好的TPN應在24小時(Shi)內用完。如暫時(Shi)不用可放置于4-10℃冷藏柜中。儲存時間不能超過24小時.3、營養液輸注通道，嚴禁輸入其它藥物，以免影響營養液的穩定性。4、嚴格無菌操作，避免感染。第五十頁，共五十六頁。TPN—病情(Qing)觀察電(Dian)解質血脂、血氣全身情況營養指標血糖肝腎功能TPN電解質血脂、血氣全身情況營養指標血糖肝腎功能TPN第五十一頁，共五十六頁。健康(Kang)指導精神飲食洗浴(Yu)活動疼痛反流進食后胸悶、氣促吞咽困難進一步治療術后隨訪及復查1-67-10第五十二頁，共五十六頁。健康教(Jiao)育1、精神保持樂觀的精神狀態，以促進身體恢復。2、飲食進食