醫保管理制度11589?一、制度總則

（一）目的為加強醫保管理，規范醫療服務行為，保障參保人員合法權益，確保醫保基金合理使用、安全運行，特制定本醫保管理制度。

（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構全體醫護人員、醫保管理部門工作人員以及與醫保服務相關的各科室和崗位。

（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家及地方有關醫療保險的法律法規、政策規定。2.保障權益原則：以保障參保人員基本醫療需求為出發點，提供優質、高效、合理的醫療服務。3.規范管理原則：對醫保業務流程、醫療服務行為、醫保基金使用等進行規范化管理。4.監督考核原則：建立健全監督考核機制，確保醫保制度有效執行。

二、醫保管理組織與職責

（一）醫保管理委員會成立由醫院領導、相關職能科室負責人、臨床科室主任等組成的醫保管理委員會。其職責為：1.研究制定醫院醫保管理規章制度、工作計劃和目標。2.審議醫保管理工作中的重大事項，協調解決醫保工作中的問題。3.對醫保政策執行情況、醫療服務質量、醫保基金使用等進行監督檢查。4.定期召開會議，分析總結醫保管理工作，提出改進措施。

（二）醫保管理部門設立專門的醫保管理部門，配備專職工作人員。其職責為：1.負責醫保政策的宣傳、培訓和指導工作，確保醫護人員熟悉醫保政策。2.審核醫保報銷材料，辦理醫保報銷業務，與醫保經辦機構進行溝通協調。3.對醫療服務行為進行實時監控，發現違規行為及時督促整改。4.開展醫保數據分析，為醫保管理決策提供依據。5.處理參保人員的醫保投訴和舉報，維護參保人員合法權益。

（三）臨床科室醫保管理小組各臨床科室成立醫保管理小組，由科室主任擔任組長，成員包括護士長及相關醫生。其職責為：1.組織本科室醫護人員學習醫保政策，規范醫療服務行為。2.對本科室醫保報銷情況進行自查自糾，發現問題及時整改。3.配合醫保管理部門開展醫保工作，提供相關資料和數據。

三、醫保政策宣傳與培訓

（一）宣傳方式1.在醫院顯著位置設置醫保宣傳欄，張貼醫保政策、報銷流程、就醫指南等資料。2.利用醫院官網、微信公眾號等新媒體平臺發布醫保信息，方便參保人員查詢。3.定期組織醫保政策宣傳活動，如義診、咨詢服務等，向參保人員面對面宣傳醫保政策。

（二）培訓內容1.醫保法律法規、政策文件，重點解讀醫保報銷范圍、報銷比例、結算方式等。2.醫保服務協議條款，明確醫院與醫保經辦機構的權利義務。3.醫保信息系統操作規范，確保醫護人員準確錄入醫保信息。4.醫療服務行為規范，如合理診療、合理用藥、合理收費等。

（三）培訓計劃制定年度醫保培訓計劃，定期組織醫護人員參加培訓。培訓形式包括集中授課、專題講座、案例分析、在線學習等。新入職醫護人員必須參加崗前醫保培訓，經考試合格后方可上崗。

四、醫保服務流程

（一）門診服務流程1.參保人員掛號時，收費人員應核對其醫保身份信息，確保掛號信息準確無誤。2.醫生接診時，應詢問患者醫保參保情況，按照醫保政策合理診療、合理用藥、合理檢查。3.如需進行醫保報銷，患者應在繳費前告知收費人員使用醫保報銷，收費人員按照醫保報銷規定進行結算，收取患者個人自付費用。4.醫生開具處方或檢查檢驗申請單時，應嚴格遵守醫保目錄規定，不得超目錄范圍用藥、診療。5.藥房發藥時，應核對處方信息與醫保目錄，確保所發藥品符合醫保規定。6.檢查檢驗科室應嚴格按照醫保規定的項目和收費標準進行檢查檢驗，不得擅自增加項目或提高收費標準。

（二）住院服務流程1.患者入院時，臨床科室應在24小時內為其辦理醫保登記手續，核實患者醫保身份信息和參保狀態。2.管床醫生應根據患者病情制定合理的治療方案，嚴格控制醫療費用，不得分解住院、掛床住院。3.護士應及時準確記錄患者的醫療費用明細，協助醫生做好醫保報銷相關工作。4.醫院醫保管理部門定期對住院患者的醫保報銷情況進行審核，發現問題及時通知臨床科室整改。5.患者出院時，臨床科室應在醫保信息系統中辦理出院結算手續，結算時嚴格按照醫保政策計算報銷金額和個人自付費用。6.財務部門按照醫保結算規定與醫保經辦機構進行費用結算，確保醫保基金及時、準確支付。

五、醫保費用結算管理

（一）結算方式1.與醫保經辦機構約定采用總額預付、按病種付費、按項目付費等結算方式。2.每月定期向醫保經辦機構報送醫保費用結算報表，包括門診、住院費用明細，醫保報銷金額、個人自付金額等。

（二）結算流程1.收費部門在每日業務結束后，將當天的醫保收費數據上傳至醫保信息系統。2.醫保管理部門對上傳的數據進行審核，核對收費項目、收費標準、醫保報銷政策等是否準確無誤。3.審核無誤后，生成醫保費用結算報表，報送醫保經辦機構。4.醫保經辦機構對報送的結算報表進行審核，審核通過后按照約定的結算方式進行費用結算，將醫保基金支付金額撥付至醫院賬戶。

（三）結算爭議處理如與醫保經辦機構在費用結算過程中發生爭議，醫院應及時與醫保經辦機構溝通協調，提供相關資料和數據，爭取協商解決。如協商不成，可按照規定的程序申請行政復議或提起行政訴訟。

六、醫保基金使用管理

（一）基金預算管理1.根據醫院上年度醫保基金使用情況、本年度業務發展計劃等，制定醫保基金年度預算。2.醫保基金預算應明確各項費用支出的控制指標，包括藥品費用、診療費用、材料費用等。3.定期對醫保基金預算執行情況進行分析和評估，及時發現預算執行偏差并采取措施進行調整。

（二）基金支出管理1.嚴格按照醫保政策規定的報銷范圍、報銷比例、結算方式等支付醫保基金，確保基金支出合理合規。2.建立醫保基金支出審批制度，對醫保報銷費用進行審核把關，防止不合理費用支出。3.加強對醫保目錄外診療項目、藥品、材料等的使用管理，嚴格控制自費比例，確保參保人員費用負擔合理。

（三）基金財務管理1.設立醫保基金專用賬戶，單獨核算醫保基金收支情況。2.按照財務制度規定，及時、準確記錄醫保基金的收入、支出和結余情況，編制財務報表。3.定期對醫保基金財務狀況進行審計，確保基金安全。

七、醫療服務行為管理

（一）診療規范1.醫護人員應嚴格遵守臨床診療指南、技術操作規范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.不得誘導醫療、過度醫療，嚴禁掛床住院、分解住院等違規行為。3.加強對新技術、新項目的準入管理，確保其符合醫保政策規定且具有臨床價值。

（二）用藥管理1.嚴格執行醫保藥品目錄，優先選用目錄內藥品，確需使用目錄外藥品的，應履行告知義務，并經患者或其家屬簽字同意。2.控制藥品費用占比，規范藥品采購渠道，降低藥品采購成本。3.加強對藥品臨床應用的監測和評價，避免不合理用藥。

（三）收費管理1.嚴格執行物價部門規定的收費標準，不得擅自提高收費標準、分解收費項目或重復收費。2.收費項目應清晰明了，在收費票據和費用清單上準確反映收費內容和金額。3.加強對收費環節的監督檢查，防止亂收費行為發生。

八、醫保信息系統管理

（一）系統建設1.按照醫保經辦機構的要求，建設和完善醫保信息系統，確保系統功能滿足醫保業務需求。2.醫保信息系統應與醫保經辦機構的信息系統實現實時對接，保證數據傳輸準確、及時。

（二）系統維護1.安排專人負責醫保信息系統的日常維護和管理，定期對系統進行檢查、升級和優化，確保系統穩定運行。2.建立系統數據備份制度，定期備份醫保業務數據，防止數據丟失。3.加強對系統用戶權限的管理，根據崗位設置合理分配用戶權限，嚴禁越權操作。

（三）數據安全管理1.采取有效的數據安全防護措施，防止醫保信息泄露、篡改等安全事件發生。2.對涉及醫保信息系統的操作進行記錄和審計，以便及時發現和處理異常情況。

九、醫保監督檢查與考核

（一）內部監督檢查1.醫保管理部門定期對醫療服務行為、醫保費用結算、醫保基金使用等情況進行內部監督檢查，每月至少開展一次全面檢查，不定期進行專項檢查。2.檢查方式包括病歷審查、費用審核、現場查看、數據統計分析等。3.對檢查中發現的問題及時下達整改通知書，要求相關科室和人員限期整改，并跟蹤整改落實情況。

（二）考核機制1.建立醫保工作考核制度，將醫保管理工作納入醫院綜合目標考核體系，與科室和個人的績效掛鉤。2.考核內容包括醫保政策執行情況、醫療服務質量、醫保基金使用管理、醫保信息系統運行等方面。3.定期對各科室和個人的醫保工作進行考核評價，對表現優秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評教育和相應處罰。

（三）社會監督1.設立醫保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員、社會各界對醫保工作的監督和舉報。2.對投訴舉報事項及時進行調查處理，并將處理結果反饋給投訴舉報人。3.積極配合醫保經辦機構、醫保行政部門等開展的外部監督檢查工作，對檢查提出的問題認真整改落實。

十、醫保違規行為處理

（一）違規行為界定1.違反醫保法律法規、政策規定及醫保服務協議的行為，如掛床住院、分解住院、過度醫療、不合理用藥、不合理收費等。2.偽造、篡改醫保報銷資料，騙取醫保基金的行為。3.其他損害醫保基金安全和參保人員權益的行為。

（二）處理措施1.對于發現的醫保違規行為，責令相關科室和人員立即整改，并追回違規使用的醫保基金。2.根據違規情節輕重，對責任科室和個人給予警告、通報批評、暫停醫保服務、扣發績效獎金等處罰。3.對于情節嚴重、構成違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

十一、制度更新與完善

（一）定期評估每年對醫保管理制度進行一次全面評估，分析制度執行情況、存在的問題以及醫保政策