腦出血病人的護理查房

病史簡介XXX，男，74歲，住院號XXXXX,因“突發左側肢體麻木、無力5小時，神志不清4小時”于2011-11-1511：40時收住入院，患者家屬代訴：緣于入院前5小時起床時，無明顯誘因突發左側肢體麻木、乏力，自主活動受限，不能下床，動作笨拙，訴頭暈，無天玄地轉，無惡心、嘔吐，無人事不省，無畏寒發熱，無視物模糊及四肢抽搐，無呼吸困難，無小便失禁：在家中休息后癥狀無好轉，且患者神志轉模糊，出現胡言亂語癥狀，遂急送當地衛生院，監測血壓大于200/130mmHg,未作特殊處理既往史:既往偶有監測血壓，血壓值略高于正常（具體不詳），未在意從醫，無肺結核、肺炎等傳染史，無藥物及食物過敏史，無手術外傷史，否認輸血及血制品史。否認”冠心病、糖尿病“病史個人史：出生并生長愛本地，居住環境一般、否認日本血吸蟲病疫水接觸史，無煙酒嗜好，否認工業毒物、粉塵、反射性物質接觸史、否認性病及夜游史，家庭關系和睦。家族史：家中無類似患者。否認家族中有糖尿病、高血壓等遺傳傾向疾病及傳染病病史專科情況神志呈朦朧狀態，精神萎靡，煩躁，檢查欠配合，GCS評分13分，：自動睜眼、胡言亂語、刺激逃避、右側額紋及鼻唇溝變淺，雙側眼列等大，雙側眼球向患側凝視，雙瞳等大等圓，直徑3·0mm，對光反射均遲鈍，口角右側歪斜，伸舌左偏;頸稍抵抗感，左側肢體肌張力略增強，痛溫觸壓覺減弱，深感覺消失;右側肢體肌張力正常，深淺感覺檢查正常，四肢肌力因病人不配合無法檢查：左側巴氏征（+)、布氏征象（-）、克氏征（-）實驗室及輔助檢查實驗室檢查：血常規：WBC14.15*109/L，中性粒細胞占91.84%，L%4.82，HB130g/l，PLT:144*109/L凝血功能、生化全套、血氣分析未見異常11-20查生化全套：谷丙轉氨酶：197U/l；谷草轉氨酶：199U/l心電圖示：正常左室高電壓頭顱CT示：左側頂枕部腦出血，出血量超過40ml腦出血

含義腦出血是指是指非外傷性腦實質內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。占全部腦卒中20～30℅好發年齡本病好發于50～65歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血二

病因高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

三、發病機制和病理變化病理變化

70％腦出血發生于基底節區的殼核及內囊區。

出血→血腫→顱內容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內壓↑壓迫四、臨床表現基底節區（內囊）出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦葉出血

四、臨床表現基底節區（內囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數毫升出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對側同向凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致四、臨床表現基底節區（內囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致

四、臨床表現腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。

四、臨床表現腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。四、臨床表現小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發病時或發病后12－24小時內出現顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。四、臨床表現臨床特點

1多見于50歲以上有高血壓病史者；

2體力活動或情緒激動時發病多無前驅癥狀；

3起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰；。四、臨床表現4主要表現：頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發病時有明顯的血壓升高，一般在170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上多數患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側肢體軟癱，兩眼出血側偏斜，破入腦室或腦干出血則出現深昏迷、高熱、去大腦強直、雙側瞳孔縮小或擴大。八實驗室檢查

血常規

WBC增高。尿常規蛋白尿及尿糖陽性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。八輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）CT檢查較MRI精確。腦出血發病后立即出現高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。七、治療要點治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內壓；維持機體功能；防止并發癥。七、治療要點控制血壓隨顱內壓下降血壓亦降低。

血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重七、治療要點應用止血和凝血藥物

對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用。

6－氨基己酸、安絡血等。H2－RA、冰鹽水內加去甲腎上腺素等。手術治療

開顱血腫清除術；腦室引流術等。

五方面飲食：米飯為主睡眠：一般排泄：大小便正常，大便每天一次，小便4-6次/天嗜好：無煙酒等不良嗜好心理社會：患者入院時恐懼，擔心疾病及其預后，自理能力限制，家庭和睦。·運動能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運動5分正常交談4分自發睜眼5分對疼痛刺激產生定位反應4分胡言亂語3分能通過語言吩咐睜眼4分對疼痛刺激產生屈曲反應3分只能說出單詞（不適當的）2分通過疼痛刺激睜眼3分異常屈曲2分只能發音1分不能睜眼2分異常伸展1分不能發音1分無反應護理診斷.體溫過高：與肺部炎癥感染清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，意識障礙等導致無效咳嗽有關頭痛：與血液刺激或顱內壓增高有關意識障礙：與腦出血有關。生活自理缺陷：與肢體癱瘓有關。焦慮、緊張：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關知識缺乏：缺乏與疾病相關的知識護理診斷有便秘的危險：與需長期臥床（醫源性限制）有關。腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關。有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關。有肌肉廢用性萎縮危險：與意識和運動障礙及長期臥床有關。營養失調：與長期臥床，無法吞咽有關潛在并發癥：腦疝消化道出血，肺部感染、尿路感染.體溫過高嚴密監測生命體征的變化。選擇合適的降溫方法。降溫半小時后應再次測量體溫并做好記錄。及時更換潮濕的衣物，保持床單位清潔干燥。護理目標：病人體溫正常，血常規等多項檢查結果正常。清理呼吸道無效促進有效排痰：（1）濕化和霧化療法（2）胸部叩擊與胸壁震蕩：叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內。操作力度、時間和病情觀察叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜。叩擊及震蕩的時間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作時注意病人的反應。病人的體位：側臥位，病變部位宜抬高清理呼吸道無效機械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開者。每次吸引時間少于15s，兩次抽吸間隔大于3min護理措施頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對臥床休息和嚴格限制探視的重要性；告知病人情緒與疾病的關系并教會病人放松情緒的方法；遵醫囑用藥并加強護理。評價患者頭痛較前好轉。護理措施生活自理缺陷1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛生。（2）協助喂食、翻身、被動活動肢體（3）動員社會支持系統參與護理評價患者生活能部分自理護理措施.焦慮、緊張：★A·穩定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激，使病人心情舒暢，樹立繼續生活的勇氣。

★Ｂ·要積極進行心理疏導，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關知識。

★Ｃ·應注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環境，這樣可有助于穩定情緒，促進心理康復。護理措施意識障礙頭偏向一側，保持呼吸道通暢。急性期絕對臥床休息，避免搬運，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫生，進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發生。護理措施知識缺乏告知病人和家屬與疾病相關的治療、護理和預防保健知識。評價患者及家屬能夠了解疾病相關知識并積極配合治療。護理措施潛在并發癥：便秘護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝或再次出血。目標：患者有排大便腦組織灌注異常護理措施：①評估并記錄患者的意識,瞳孔大小，位置，對光反應；運動及肢體力量；生命體征的變化。并匯報醫生。②予抬高床頭30°③避免可能引起顱內壓升高的護理評價：神志昏迷GCS評分4十二護理措施有皮膚完整性受損的危險

保持患者平臥位，睡氣墊床，在身體空隙處墊軟枕，床鋪保持清潔、干燥。患者每2H翻身一次，對于翻身時動作要輕柔，避免牽、拉、推的動作，避免皮膚受損。做到及時觀察皮膚情況，做相應的護理錯施。評價患者皮膚完好。十二護理措施營養失調：不能進食者給予鼻飼，發病1～2h內禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3g/d），鈉鹽過多儲留會加重腦水腫。（3）食物溫度適宜，對于尚能進食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時應暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進食者鼻飼流質，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆漿、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。十二護理措施有肌肉廢用性萎縮的危險加強肢體被動鍛煉，保持肢體功能位，全身肌肉按摩，促進血液循環，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂防止足下垂。急性期應絕對臥床休息4～6周，不宜長途運送及過多搬動，翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩后開始被動運動訓練，從床上到床邊到下床活動，循序漸進，時間由5～10min開始，漸至每次30～45min，如無不適可2～3次/d，失語者進行語言康復訓練。十二護理措施潛在并發癥－腦疝密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫囑應用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強安全護理以防窒息。潛在并發癥－消化道出血密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈通道并予補充血容量和糾正酸中毒。潛在并發癥—肺部感染保持患者頭偏向一側，病情穩定后定時翻身拍背，定時吸痰，痰液粘稠者給與霧化吸入。注意保暖，防止受涼。術后并發癥的觀察與護理潛在并發癥—尿路感染

腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導尿，而導尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導致尿路感染，導尿操作過程嚴格執行無菌技術，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理。十三保健指導生活要有規律老人可以適當做一些力所能及的勞動，但不可過于勞累。血壓要控制高血壓是終身疾病，要終身服藥，不能依個人喜好而定，這樣血壓反復反彈極易導致血管破裂發生腦溢血保持良好的心態保持樂觀情緒，避免過于激動。注意飲食飲食要注意低脂、低鹽低糖，少吃動物的腦內臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品。預防便秘多吃一些富含纖維的食物，如青菜芹菜韭菜及水果等。適當的運動及早晨起床前腹部自我保健按摩，可有效防治便秘。防止勞累體力勞動和腦力勞動不要過于勞累，超負荷工作可誘發腦出血。注意天氣變化寒天是腦中風好發季節，血管收縮血壓容易上升，要注意保暖使身體，適應氣候變化，還要根據自己的健康狀況進行一些適宜的體育鍛煉如散步等，以促進血液循環。經常動左手生活中盡多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可減輕大腦左半球的負擔，又能鍛煉大腦的右半球，以加強大腦右半球的協調機能。醫學研究表明腦溢血最容易發生在血管比較脆弱的右腦半球，所以防范腦溢血的發生最好的辦法是在早晚時分用左手轉動兩個健身球，幫助右腦半球的發達。密切注意自己身體變化中風會有一些先兆癥狀，如無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥，有的突感體麻木乏力或一時性失視、語言交流困難等，應及時就醫檢查治療