胰腺炎病案分析CASE

患者女，35歲，昨晚進食油膩食物6小時后，出現中上腹持續性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現陣發性加劇，急診入院。

體檢：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸鳴音1-2次/分，余無異常。你可以判斷這個病人可能是什么疾病么？膽囊炎？急性胃潰瘍伴穿孔？急性胃腸炎？進一步檢查---B超胰腺彌漫性增大、增厚邊界不清楚內部回聲稀少，回聲強度減低

診斷初步判斷為：急性胰腺炎依據：1、臨床表現：腹痛、惡心、嘔吐2、B超：胰腺彌漫性增大確診依據詢問既往史進一步檢查：血、尿淀粉酶，脂肪酶、CT實驗室檢查既往有膽結石反復發作史血淀粉酶:1253U/L尿淀粉酶:822U/L脂肪酶：2369U/L血糖12.78mmol/L血鈣1.50／L血淀粉酶升高通過胰腺組織的自身消化，使胰組織壞死，導致淀粉酶大量釋放入血，從而血淀粉酶升高。尿淀粉酶升高淀粉酶分子小，易通過腎小球從尿排出，因為血淀粉酶升高，從而導致尿淀粉酶升高。血清淀粉酶一般起病6-12小時開始升高，24小時內超過正常上限3倍，48小時達高峰，而后逐漸下降，持續約3-5天。尿淀粉酶約在起病48小時后開始升高。血淀粉酶準確性高，影響因素小，尿淀粉酶僅供參考。

血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性淀粉酶測定血淀粉酶診斷標準：≥500蘇氏單位尿淀粉酶診斷標準：≥1000蘇氏單位問題：病人既往沒有糖尿病史，為什么病人血糖很高？外分泌部：胰液胰腺內分泌部：a細胞分泌胰高血糖素b細胞分泌胰島素b細胞被破壞分泌胰島素的功能也就降低胰島a細胞也有破壞胰高血糖素分泌也減少，但是升糖激素并不止一種，糖皮質激素以及生長激素都有升血糖作用，而降糖的激素僅有胰島素一種而已。故胰腺炎患者血糖是升高的，升高程度與胰島破壞程度相關CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動脈膽囊胃急性單純性胰腺炎急性單純性胰腺炎CT對比增強掃描胰腺胃膽囊肝下腔靜脈腹主動脈脾靜脈左腎脾正常胰腺CT平掃

胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動脈診斷：中醫診斷：腹痛西醫診斷：膽源性胰腺炎病史、臨床表現提出鑒別診斷安排輔助檢查診斷步驟初步診斷

綜合分析急性胰腺炎痛、嘔、熱

血淀粉酶CT腹痛是急性胰腺炎最重要的體征，也是診斷急性胰腺炎的主要依據和線索。腹痛常位于中上腹，可能偏左或偏右，呈持續或持續性加劇，可向腰背部放射。約80%的急性胰腺炎患者有惡心、嘔吐和腹脹。血清淀粉酶增高是急性胰腺炎較特異性的診斷指標。尿淀粉酶增高稍晚。B超對急性胰腺炎的診斷而后分型，是否有并發癥和合并膽結石均有重要診斷價值。在急性水腫性胰腺炎，胰腺均勻性腫大；胰周有積液或膿腫時可出現液性暗區。胰外積液，其原因是胰腺位于腹膜的疏松組織中，當發生急性炎癥時，大量的炎性滲液積聚于胰腺周圍，并在腹膜后間隙蔓延，引起廣泛的組織壞死，也可進入腹腔引起腹腔積液，也可向腎旁間隙擴散，累及腎前筋膜，使之增厚。1.該患者病史中支持該診斷的癥狀、表現有哪些？什么原因誘發該患者的急性胰腺炎？為什么？誘因進食油膩食物脂肪攝入過多脂肪酶和磷脂酶A的合成增加，同時油膩食物刺激胰液素和縮膽囊素分泌胰液分泌增加，胰液排泄不暢胰管內壓力增大胰小管和胰腺破裂胰蛋白酶原滲入組織間隙，被組織液激活，從而導致胰腺組織的自身消化急性胰腺炎機理急性胰腺炎的發病機制？Ⅰ.胰腺分泌增加。暴飲暴食引起胰液分泌增加，使胰管內壓力增大，導致胰小管和胰腺破裂，使胰蛋白酶原滲入組織間隙，被組織液激活，使其他蛋白水解酶被大量激活，激活的蛋白酶對胰腺本身進行自我消化，引起胰腺的炎癥和壞死。Ⅱ.胰液排泄受阻。胰導管阻塞導致胰液潴留，大量胰蛋白酶原自我激活；膽汁及胰液返流，促使腸激酶沖入胰導管Ⅲ.胰腺的血液循環障礙。Ⅳ.生理性胰酶抑制作用減弱。本患者急性胰腺炎的主要原因【病因與發病機制】

引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。臨床上可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）治療1.監護

2.禁食、補液，維持循環血量，注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。

3.胃腸減壓

4.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物（奧曲肽）5.營養支持：先行腸外營養，病情趨緩后盡早實施腸內營養。

6.中醫中藥治療。Ⅰ.降低酸性，可抑制胃酸分泌，進而抑制胰液分泌。Ⅱ.降低胰酶活性，減少其繼續對組織傷害、保護組織，預防應激性潰瘍。為何需要抑酸治療？抗生素抗感染是否為急性胰腺炎的必要治療手段？急性胰腺炎本屬化學性感染，使用抗生素非必要。但若與膽道疾病有關或疑合并感染則必須使用。關鍵是判斷患者屬于輕型還是重型急性胰腺炎。（1）輕型AP：僅引起極輕微的臟器紊亂，臨床恢復順利，沒有明顯的腹膜炎體征及嚴重代謝紊亂的臨床表現。可不使用抗生素。（2）重型AP：急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等并發癥。重型AP則視并發癥的有無和多少選擇不同的藥物。下列情況下應及時使用抗生素：①膽源性患者伴有明顯感染征象②Ranson診斷指標

=3項陽性者③任何需要外科手術治療者④合并吸入性肺炎和尿路感染等綜合分析本患者為重型急性胰腺炎，應使用抗生素。急性胰腺炎時，合理的營養支持的原則是什么？（1）減輕胰腺負擔，減少胰液分泌。急性期禁食，限制脂肪、蛋白質的攝入量，減輕胰腺負擔，避免胰腺損傷加重。（2）補充必需營養。如靜脈輸液，補足血容量，維持能量供應。病情緩解，癥狀基本消失后，可給予無脂高碳水化合物流質。病情逐漸穩定后，飲食量可改為低脂肪半流質。（3）維持電解質平衡。注意靜脈輸液補充電解質，維持酸堿平衡。護理問題根據以上評估提出以下護理問題：1、疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥有關。2、有體液不足的危險:與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血壞死有關。3、焦慮：與缺乏知識，擔心預后有關4、潛在并發癥：MODS、感染、出血5、營養失調：低于機體需要量與不能有口進食和丟失過多有關。6、皮膚完整性受損的危險：與營養不足、組織間積水、血管收縮和臥床不能活動有關。護理措施1、臥床休息：讓患者保持舒適的體位，并常變動。斜坡臥位可以使腹腔滲出液流向盆腔，利于局限引流，減少毒素吸收。側臥位膝關節屈曲可以減輕腹部肌肉的張力減少疼痛。2、禁食：使胰腺處于“休息”狀態，減少胃酸進入十二指腸，減少胰腺的分泌，同時減少麻痹腸梗阻的發生。禁食期間要做好口腔護理。3、胃腸減壓：排出胃腸道內的積氣和液體，減輕腹脹、腹痛。同時避免消化液進入十二指腸刺激胰腺分泌。胃腸減壓是重要的治療手段，要保證最佳的引流效果。一般的胃管置入長度為45-55cm，正好到達胃的賁門，要選擇粗的硅膠胃管，防止食物殘渣堵塞，置入長度可再進5-10cm，利于引流。減壓過程中注意保持引流通暢，觀察引流液量、顏色。4、解痙鎮痛：一般首選抗膽堿能藥物，具有解痙止痛和抑制胰腺分泌的作用。常用的藥物有：阿托品、山莨菪堿、哌替啶等。禁用嗎啡，以免引起oddi（肝胰壺腹）括約肌痙攣。5、預防低血容量性休克和水、電解質平衡紊亂。應密切觀察體溫，脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚黏膜狀況和腹部體征的變化，準確記錄24h出入液量，必要時留置導尿，記錄每小時尿量。積極補充體液及電解質，維持有效循環血量。每日或不定期地檢查血、尿淀粉酶值及血清電解質等指標。

6、營養支持：重癥急性胰腺炎又是可產生一系列異常代謝的炎癥，包括高代謝、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等。因此在此期間腸外營養（PN）是保證營養支持的最佳途徑。PN可改善患者的營養不良狀態，降低并發癥的發生率及病死率。7、維持水、電解質和酸堿平衡：重癥胰腺炎往往引起循環和呼吸系統的功能改變，造成水、電解質和酸堿平衡紊亂密切監測尿量、尿糖、血生化、血鈣、血尿淀粉酶、肝功能和血氣分析等。8、嚴密觀察治療效果及藥物不良反應：觀察止疼藥物的效果及副作用。指導并協助患者采取非藥物止痛方法，如松弛療法。9、加強基礎護理：做好口腔護理，保持口腔清潔、濕潤

。10、加強皮膚護理：每天擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，貼電極片的皮膚不容忽視。11、預防感染：監測病人體溫和血白細胞計數，各項護理技術操作嚴格無菌。11、心理護理：重癥胰腺炎患者因發病急、病情重、腹痛腹脹明顯，多有不同程度的焦慮、恐懼。做好患者的心理安慰和家屬的心理指導。12、做好健康教育：疾病知識認識，疾病誘因，飲食指導，自我病情觀察，定期隨訪。重點觀察（1）、生命體征：及早發現休克，重癥胰腺炎可繼發多種并發癥，最常見的并發癥是休克。重癥胰腺炎可使胃腸道黏膜防御能力減弱，易引起應激性潰瘍而致出血。注意觀察生命體征、意識、尿量、嘔吐物、胃液及大便的變化，監測水、鉀、鈉、鈣、酸堿度等變化。當患者脈搏細速，>120次/min，血壓尚在正常范圍內，常表明已處于休克代償期，（2）、腹部情況：嚴重者因腸麻痹而明顯腹脹，并有“癥征分離”特點，即病情發展很重伴休克時，腹痛反而不明顯。在觀察病情變化時，必須注意這一點。應15-30min詢問1次患者腹痛的性質和程度，并檢查腹部體征，觀察嘔吐的次數、液量和顏色并詳細記錄。每班測量腹圍，聽腸鳴音，了解腹脹程度。配合中藥鼻飼和灌腸。如患者出現腹痛加重、低血鈣常提示病情加重。為何胰腺炎患者的血鈣會降低？Ⅰ.胰腺釋放出的酶進入脂肪組織，使脂肪分解，分解出的脂肪酸與Ca2+結合，大量消耗Ca2+。Ⅱ.胰腺炎刺激甲狀腺分泌降鈣素。Ⅲ.大量嘔吐，腹腔內大量液體，使患者常有脫水、低血鉀、低血鈣等電解質紊亂。（3）、警惕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生：急性呼吸窘迫綜合征的發生原因主要是胰腺壞死，胰腺破壞后釋放出的磷酯酶A對肺造成直接損害。應特別重視早期ARDS的觀察。故應嚴密觀察和記錄呼吸頻率、節律、深淺度及伴隨癥狀，血氧飽和度及血氣分析結果等。若呼吸頻率增快(>28次/min)，呼吸困難，動脈血氧分壓<9.3kPa(70mmHg)時，應考慮是肺損害或ARDS的早期癥狀。此時要立即讓患者取半臥位，吸氧(氧流量3L/min)以改善動脈及組織的血氧飽和度，控制輸液速度(<60滴/min)，予以面罩霧化吸入，協助叩背以防肺不張。適當補充血漿、全血及蛋白；減輕全身毒性反應，降低血管通透性，增加血漿膠體滲透壓，減輕肺水腫。經上述處理癥狀無改善者，要迅速增大氧流量，專人守護，并進一步做血氣分析及胸部拍片等檢查，密切觀察肺功能的變化，必要時行氣管插管，應用呼氣末正壓(PEEP)通氣，以改善缺氧癥狀。（4）、腎功能：重癥胰腺炎并發腎衰竭，患者可少尿或無尿，并出現尿毒癥的癥狀，故重癥