食管癌術后并發癥診斷與處理---吻合口瘺胸外科

食管吻合口瘺是胸外科最嚴重的并發癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對即使最有經驗的胸外科醫師也是一個挑戰，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內外營養支持的廣泛應用，吻合口發生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發生對患者生命造成極大威脅，是胸外科手術后常見死亡原因之一。病因一般認為，3大類致病因素與食管吻合口瘺發生有關，包括解剖生理、圍手術期環境、外科操作技術，其中以技術因素最為重要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質地較脆，故在吻合時吻合口容易撕裂（2）胸腔內負壓，容易促使消化道內容物進入胸腔，同時胃液內存在消化酶和酸性環境，增加吻合口瘺機會。（3）術前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術中大出血，導致術后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續縫合，單層縫合較雙層縫合，均能減少瘺的危險性（5）在食管代替物選擇上結腸代替食管較胃代替食管更容易發生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內吻合，發生瘺的可能更大。（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素（8）游離胃體誤傷胃網膜右動脈，應用結腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時游離端剩余過長，吻合后血供不足。

食管胃吻合口瘺形成的原因造成吻合口閉合不良、愈合過程受擾的各種因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘺形成和吻合口瘺形成后難以愈合的可能原因主要原因技術原因生物原因物理原因化學原因次要原因生理原因感染原因營養原因器械原因人為原因護理原因食管胃吻合口瘺形成的原因---技術原因吻合技術是吻合口良好閉和的基礎和保障，是吻合口愈合的前提和關鍵影響因素，是導致吻合口瘺形成的最為主要的原因之一，同時也是預防吻合口瘺發生的主要環節導致吻合口瘺形成的技術原因主要為：組織閉合技術、組織對合技術和吻合器使用技術吻合口閉合不良：吻合針距邊距、打結力度掌握不當，留有自然縫隙或縫線切割撕裂而未能及時發現致吻合口密閉性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蝕溶解吻合口組織，周圍缺乏有活力的可移行包埋組織，難以形成自愈，形成極早期/早期瘺吻合口對合欠佳：黏膜對合不好，黏膜內翻不充分，打結力度不夠致吻合口閉合強度不足，在張力/壓力的干擾下組織撕脫形成吻合口瘺；黏膜下組織裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蝕溶解下，組織愈合受限，吻合口潰瘍、穿孔發生，形成早期/晚期瘺各種原因造成的吻合器操作失敗均可以導致吻合口瘺食管胃吻合口瘺形成的技術原因---預防吻合口組織內翻對合充分，閉合嚴密堅固是預防吻合口瘺發生的主要組織學基礎和保障加強吻合口縫合技術，確保吻合口的密閉性：調整針距邊距，適度偏緊打結，必要時應用組織黏合劑+活力組織片，加強吻合口的密閉性和堅固性加強吻合口組織對合技術，組織內翻對合充分齊整，確保吻合口的閉合強度和愈合過程的抗干擾（抗張/抗壓/抗酸/抗酶）能力熟練掌握吻合器操作技術，選擇合適的吻合器型號良好充分的切口暴露，是預防吻合口瘺技術原因的重要環節克服心理障礙和顧慮，謹慎、自信、從容、適度的操作，也是預防吻合口瘺的重要技術環節食管胃吻合口瘺形成的生物原因---預防避免過多過廣的殘端游離導致殘端缺血吻合口適度包埋增強組織抗張抗壓能力術后酌情使用抗酸制劑減輕胃酸胃蛋白酶刺激溶解必要時選用有活力的組織包埋吻合口促進愈合如：大網膜、心包、胸膜、肺組織盡量使用吻合器，雙排水平內翻釘合可有效保障吻合口閉合、對合、抗張、抗壓、抗酸、抗溶解食管胃吻合口瘺形成的原因----物理原因吻合口周圍的物理性張力是影響吻合口愈合過程中的主要物理干擾因素組織缺乏或自身游離不充分，胃內容重力牽拉，產生吻合口縱向張力吻合口腔內外壓力差，產生吻合口橫向張力當物理性張力超過一定限度后，必然導致重建消化道最薄弱處—吻合口/殘端閉合處破裂，形成瘺頸部吻合口腔內外壓力差成因：咳嗽、屏氣、深呼吸，增高的胸腔、腹腔內壓，經胃內容（液、氣）介質傳導至頸部吻合口，由于環咽肌閉合，增高的內壓與頸段食管腔外的大氣壓形成腔內外壓力差，如果超過吻合口的承受力，導致吻合口前壁薄弱區破裂，形成吻合口瘺食管胃吻合口瘺形成的原因----物理原因胸內吻合口腔內外壓力差成因：咳嗽、屏氣、深呼吸、體位，增高的腹腔內壓，經胃內容（液、氣）介質傳導至胸內吻合口，由于環咽肌閉合，增高的內壓與胸段食管腔外的負壓形成腔內外壓力差，如果超過吻合口的承受力，導致吻合口破裂，形成吻合口瘺吻合口腔內外壓力差也是造成頸部、胸內吻合口瘺發生率顯著差異的主要原因血供、吻合口縱向張力等因素不足以構成頸部、胸內吻合口瘺發生率顯著差異食管胃吻合口瘺形成的物理原因--預防胃充分游離，必要時換用其他臟器替代，減少吻合口縱向張力加強吻合口橫向抗張抗壓能力，寬邊內翻縫合，適度偏緊打結，必要時周圍組織包埋吻合口吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗張抗壓能力加強術前治療術后術護理，積極控制肺部感染，采用聲門開放式咳嗽，咳嗽時頸部傷口加壓，保持胃管引流減壓的功效，留置胃管一周以上，使環咽肌處于半開放狀態，盡量減少吻合口愈合過程的物理干擾食管胃吻合口瘺形成的原因-----化學原因胃液是影響吻合口愈合過程中的主要化學干擾因素食管胃吻合術后，賁門及胃解剖位置變異，正常抗反流機制破壞，胃液反復沖擊刺激吻合口，反流性食管炎/吻合口炎的發生無可避免吻合口炎的發生及胃蛋白酶的溶解作用，影響吻合口愈合，甚可造成潰瘍穿孔，形成吻合口瘺吻合口位置高低、胸胃與腹腔胃比例大小與反流性食管炎/吻合口炎的嚴重程度負相關食管胃吻合口瘺形成的原因----其他原因生理原因：食管胃吻合術后迷走神經切斷，胃解剖異位，生理功能受限，排空障礙，胃液潴溜，加重了吻合口瘺的物理/化學原因感染原因：吻合口周圍的感染及炎癥反應，可嚴重影響吻合口的愈合過程和最終的愈合營養原因：術前營養不良，圍手術期營養受限導致組織水腫影響吻合口愈合器械原因：器械自身故障，導致切割不全、閉合釘閉合不良、脫落等，造成吻合口閉合不良人為原因：手術操作粗暴，組織挫傷嚴重，誤傷重要血管是導致吻合口愈合受限的主要原因護理原因：術后護理不當，過早進食，進食不規律無節制也可影響吻合口的愈合過程食管胃吻合口瘺形成的其他原因---預防術前積極充分糾正營養不良，維持正常血漿蛋白水平，術后早期腸內營養結合腸外營養，必要時輸注白蛋白制劑，糾正低蛋白血癥，減輕組織水腫，提高組織愈合能力手術操作輕柔靈巧，解剖分離認真仔細，盡量避免組織結構醫源性損傷術后護理觀察仔細處置得當，為病人合理制定膳食計劃，循序漸進的指導病人進食，術后1---2周全流—半流，術后2---4周半流—軟食，術后4周以后軟食—普食早期臨床表現早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內瘺常表現有心動過速，發熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細胞可能不增多，胸內吻合口瘺很少會從術中放置的胸管引流出來，開始表現為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測定胸液中的淀粉酶有時有助引流液中是否有唾液，在結腸代食管早期如果出現口臭，是結腸袢壞死的早期表現。晚期臨床表現在發生在晚期吻合口瘺表現相對典型，往往表現為劇烈胸部疼痛，繼而出現反復高熱，白細胞增高，胸片表現為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍色，診斷即可明確，胸內吻合口瘺有時表現為腹膜炎為主，診斷應注意。頸部吻合口瘺多表現為傷口感染征象，可出現紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，本組有1例頸部吻合口瘺就表現為反復胸部疼痛，高熱，術側呼吸音減弱，開始按膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進食后胸腔引流出食物殘渣后，進而口服美蘭，可見胸管引流藍色胸液，確診為頸部吻合口瘺，予開放頸部傷口引流，膿胸逐漸控制，此病人為較低位頸部吻合口瘺，此種瘺可引流入胸內，其癥狀與胸內吻合口瘺相同，注意與膿胸鑒別。吻合口瘺的預防吻合口瘺有其固有的原因和發生的必然性，但通過嚴謹的選擇病人，充分而精心的術前準備，嚴格地遵循良好的手術操作，能把吻合口瘺控制在合理的范圍內。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營養不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，雖然有報道術前合并的諸如上述慢性病并無證據會增加吻合口瘺的危險性（備注），但是本組病人死亡3例病人均是年老體衰者，故在選擇此類病人時應慎之又慎（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現機率最小的，如果選擇結腸，以順蠕動接合方式也能減少吻合口瘺（備注）。（3）充分的術前準備，預防吻合口瘺始于術前的準備，對于術前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調整到最佳狀態，術前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術前空腹控制在7mmol/l（備注），結腸代食管者，胃腸道準備必不可少，術前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術前行結腸動脈造影有助于結腸供血動脈的選擇（備注），術前營養不良而進食困難者，采用胃腸外營養是一種不錯的方法，能迅速矯術前重度正營養不良，為手術創造有利條件。頸部瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，一般3周左右就可以愈合，本組13例吻合口瘺出了一例出吻合口完全斷裂外，均安上述方法治愈。晚期胸內瘺保守治療晚期胸內吻合口瘺保守治療。4天以后出現的晚期胸內瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養支持、維持水電解質及酸堿平衡等。在治療過程中體會最深的是胸腔閉式引流，因為膿胸大量纖維素的滲出很容易導致引流管得堵塞，時常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關鍵，我們在胸腔引流的時候均采用上、下胸腔置管，上管應用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內體溫下降到38.5以下，且白細胞會有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要地，因為在胸水細菌培養顯示感染的細菌變化特別快，往往5天就會改變，且局部用藥容易并發細菌耐藥（備注），為治療增加變數，在此基礎上輔以良好的胃腸營養以及外場外營養，大多病人經過漫長的消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡的病人，均是年老體弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期內出現惡液質最后并發嚴重的肺部感染死亡，故保守治療的基礎是良好的身體條件晚期胸內瘺手術治療

晚期吻合口瘺的手術治療。保守治療無法繼續時進行手術治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采用了手術的辦法，1例是并發吻合口氣管瘺，患者出現嚴重的呼吸困難，以及嚴重的肺部感染，做好術前準備后，行剖胸探查，發現吻合口裂口約1厘米，周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術中行膿腫清除，雙肋間肌分別修補支氣管、吻合口瘺口，術中放置引流管在吻合口周圍引流，術后支氣管瘺的以修復，但1周出現吻合口重新瘺，術后反復胸腔沖洗1個半月治愈。另一例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經胃腸外營養及空腸造瘺管飼營養，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，2個月后二期行結腸代食管術治愈。通過上述2個例子，提示在保守治療難以控制的情況下大膽的采用手術治療有時會得到令人滿意的效果，但是手術治療后還是按照嚴格地保守治療原則，充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營養支持這是術后康復的重要處置措施并發癥吻合口狹窄