妊娠合并子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多數(shù)發(fā)生于年齡30-50歲之間，由于子宮肌瘤多發(fā)生于生育期婦女，又是女性發(fā)病率最高的良性腫瘤之一，因而子宮肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出現(xiàn)子宮肌瘤是經(jīng)常需要面對的一種情況，其發(fā)病率約占子宮肌瘤的0.5%-1%，隨著晚婚、晚育等婚育觀念的改變，高齡孕隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高以及剖宮產(chǎn)率的增加，妊娠合并于宮肌瘤的發(fā)現(xiàn)率也呈逐漸上升趨勢。子宮肌瘤合并妊娠已成為影響妊娠結(jié)局的一個重要因素。在孕前、妊娠期間以及分娩時如何提供咨詢服務(wù)、醫(yī)療指導(dǎo)和實施不同處理原則和方案，是臨床醫(yī)師必須考慮的問題。合并子宮肌瘤的孕婦屬于高危妊娠，應(yīng)作好孕期保健、早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等予以及時處理。流行病學(xué)發(fā)病機制巨檢

：子宮肌瘤可單個，但常為多發(fā)性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能識別大的可達到足月妊娠子宮大，有報道甚至超過4.5kg(100磅)者。

發(fā)病機制平滑肌瘤的幾種特殊生長方式(1)脈管內(nèi)平滑肌瘤病：子宮平滑肌瘤組織可以進入靜脈或淋巴管內(nèi)，稱為脈管內(nèi)平滑肌瘤病。以進入靜脈管內(nèi)多見。

(2)腹膜播散性平滑肌瘤病：多見于妊娠期，與性激素的刺激有關(guān)。酷似惡性腫瘤的種植及轉(zhuǎn)移。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠結(jié)束后亦可部分或完全自然消退。

(3)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤：較罕見。除子宮肌瘤外還可合并肺、腎、四肢橫紋肌、淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移。變性：

當肌瘤生長較快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和營養(yǎng)缺乏，使肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)及外觀，稱為變性。變性可分為良性變性和惡性變性兩類。(1)良性變性：①玻璃樣變性

②囊性變性③紅色變性：多見于妊娠期和產(chǎn)褥期。④脂肪變性⑤鈣化(2)惡性變性：子宮肌瘤惡變即為肉瘤變，發(fā)生率低，占子宮肌瘤的0.5%左右多見于年齡較大婦女。發(fā)病機制子宮肌瘤對妊娠的影響1.不孕不育：發(fā)生率約為20％－30％2.流產(chǎn)、早產(chǎn)：子宮肌瘤合并妊娠的自然流產(chǎn)發(fā)生率也可達20％－30％，其發(fā)生率是非肌瘤孕婦的2－3倍3.胎盤胎位異常比例增高：易致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連的發(fā)生。4.胎膜早破：5.產(chǎn)前出血：肌瘤位于胎盤后者產(chǎn)前出血發(fā)生率高6.妊娠期肌瘤性疼痛綜合征：腹痛在肌瘤直徑>5cm時發(fā)生率高達25.6%。在孕34周以前可以通過短期應(yīng)用前列腺素抑制劑來緩解疼痛。子宮肌瘤對分娩的影響1、胎位異常比例增高，難產(chǎn)的機率增加，手術(shù)產(chǎn)率也相應(yīng)增加。

2、分娩過程中使產(chǎn)程延長；嵌頓在盆腔內(nèi)的肌瘤，如宮頸肌瘤，可以使產(chǎn)道阻塞，造成難產(chǎn)。3、產(chǎn)時出血、產(chǎn)后出血。不論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，妊娠合并子宮肌瘤都可能發(fā)生產(chǎn)后出血。妊娠對子宮肌瘤的影響1.子宮肌瘤增大2.子宮肌瘤變性3.漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤嵌頓、子宮扭轉(zhuǎn)是比較少見的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)(1)子宮出血(2)腹部腫塊及壓迫癥狀(3)疼痛(4)白帶增多(5)不孕與流產(chǎn)(6)貧血(7)其他：紅細胞增多癥，低血糖，一般認為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。鑒別診斷1.子宮腺肌病及腺肌瘤2.妊娠子宮3.卵巢腫瘤4.子宮惡性腫瘤5.子宮肥大癥6.子宮內(nèi)翻

7.子宮畸形8.盆腔炎性包塊

輔助檢查1.超聲檢查

2.診斷性刮宮

3.宮腔鏡檢查

4.腹腔鏡檢查5.放射學(xué)檢查

妊娠合并子宮肌瘤的處理早期妊娠合并子宮肌瘤的處理

早期妊娠階段，一般不對子宮肌瘤作處理，定期觀察，如果子宮肌瘤很大，估計繼續(xù)妊娠出現(xiàn)并發(fā)癥的機會較多，孕婦要求人工流產(chǎn)或?qū)儆媱澩馊焉镎邉t可以終止妊娠，短期內(nèi)行子宮肌瘤剔除術(shù)，或人工流產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)后的女性應(yīng)先避孕1-2年再考慮妊娠。中期妊娠合并子宮肌瘤的處理妊娠中期后，觀點并不一致，一般認為，無論肌瘤大小、單發(fā)還是多發(fā)，宜首選在嚴密監(jiān)測下行保守治療。如子宮肌瘤影響到胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育；或者發(fā)生紅色變性，經(jīng)保守治療無效：或發(fā)生子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)壞死、子宮肌瘤嵌頓，出現(xiàn)明顯壓迫癥狀者，則需行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)最好是在妊娠5個月之前施行。妊娠期子宮肌瘤變性的處理妊娠期由于受到體內(nèi)高濃度的雌、孕激素的作用，子宮肌瘤迅速增大，瘤體供血不足，致子宮肌瘤退行性變，其中以紅色變性為多見，約占所有變性的40％，紅色變性多發(fā)生于直徑大于6cm的肌瘤，且大多數(shù)發(fā)生在妊娠中晚期，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、嘔吐、局部壓痛及白細胞升高而出現(xiàn)急腹癥，如果出現(xiàn)上述情況，不僅孕婦不適，還有可能因刺激而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，患者應(yīng)立即住院治療。妊娠期肌瘤發(fā)生紅色變性確診后可采用保守治療，包括臥床休息，糾正水、電解質(zhì)失衡，冰袋冷敷下腹部以及適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，予預(yù)防感染等處理，多可在7－14天內(nèi)自行緩解。如保守治療效果不佳，孕早、中期，可行肌瘤切除，術(shù)后保胎治療；妊娠晚期，可在切除肌瘤的同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠合并漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)的處理

在妊娠期，隨著子宮增大，帶蒂的漿膜下肌瘤則易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，其發(fā)生率要高于非妊娠時期，可表現(xiàn)為慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，均可導(dǎo)致肌瘤壞死、感染，而引起急腹癥表現(xiàn)。

妊娠期漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)首先亦可考慮短期保守治療，如予休息、預(yù)防感染、加強監(jiān)測等處理，部分患者經(jīng)保守治療后有解除扭轉(zhuǎn)者，但如保守治療效果不佳，應(yīng)及時行手術(shù)治療，行肌瘤剔除術(shù)。妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù)孕期行肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征有：①肌瘤大，增長快，易發(fā)生紅色變性。②肌瘤已成為繼續(xù)妊娠的障礙。③認為肌瘤可能是既往流產(chǎn)、早產(chǎn)的原因。④癥狀多，經(jīng)常有腹痛、宮縮、陰道出血，或肌瘤退行性變嚴重，刺激腹膜有急腹痛、低熱等癥狀。⑤肌瘤與胎盤位置接近，易產(chǎn)生收縮不良致產(chǎn)后出血及胎盤滯留。妊娠合并子宮肌瘤患者分娩方式的選擇子宮肌瘤患者分娩方式一方面取決于產(chǎn)科的情況，如胎位、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小等因素，另一方面取決于子宮肌瘤的部位、大小等。合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦如有下列情況可適當放寬剖宮產(chǎn)指征：①胎位不正，如臀位、橫位；②宮頸肌瘤或肌瘤嵌頓在骨盆腔，阻礙胎先露下降或影響宮口開大者；③孕前有肌瘤剔除史并穿透宮腔者；④B超檢查提示胎盤位于肌瘤表面，可能引起胎盤剝離后血竇難以閉合致產(chǎn)后出血者；⑤有多次流產(chǎn)或早產(chǎn)史，胎兒珍貴者。子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者選擇何種分娩方式，主要依據(jù)子宮肌瘤剔除術(shù)距妊娠和分娩的時間間隔、肌瘤剔除術(shù)時切開子宮的深度及手術(shù)后的恢復(fù)情況、子宮肌瘤的部位等因素加以綜合考慮。剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮肌瘤的處理原則子宮肌瘤患者如果因為產(chǎn)科因素或者因為子宮肌瘤的存在導(dǎo)致產(chǎn)程受阻，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。目前多數(shù)學(xué)者認為剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，但應(yīng)