多重耐藥菌現狀與降階梯治療可行性附一院醫院感染預防與控制但它經常不能被有效的實施：

費用限制；

經驗不足；

沒有能力改變醫院傳統環境中無感控的“文化”。重癥肺炎

呼吸科醫生經常遇到的嚴重臨床問題社區肺炎醫院內肺炎呼吸機相關肺炎免疫抑制宿主肺炎恰當的抗感染治療

是改善重癥肺炎預后最重要的方法其他有益的支持方法ActivatedProteinC--活化蛋白CTightglucosecontrol–嚴格的血糖控制Lowvolumeventilation–小潮氣量通氣Lowdosesteroidsinsepsis–小劑量激素替代MixedvenousO2monitoring–混合靜脈血氧監測膿毒癥3項干預性治療對死亡率的影響TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709Annaneetal.JAMA2002;288:862-871VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624Kollefetal.Chest

1999;115:462–474抗生素使用不當的比例(%)0305010社區感染2040院內感染因社區感染入院再感染17％34％45％傳統治療方法的后果先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效，再換用活性更強的抗生素對于膿毒癥休克的早期的合理的應用抗生素治療2154例患者合理應用抗生素時間預示存活率第一個小時內應用抗生素存活率79.9%接下來的6小時內，每推遲一小時存活率下降7.6%在最初的6小時內只有50%患者接受了正確的治療KumarA,etal.CritCareMed.2006;34:1589-1596.存活率抗生素應用的累計效果存活率Timefromhypotensiononset(hrs)0-0.490.5-.992-2.991-1.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.99>36死亡概率

(95%的可信區間)Timefromhypotensiononset(hrs)2-2.991-1.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.99>36100101如何根據臨床和流行病學資料

判斷重癥肺炎的可能病原體？

肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發性間質性肺炎結締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎白血病肺內浸潤現行診斷標準存在特異性低缺陷肺部實變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。有研究顯示機械通氣病人出現發熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％.經人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養，特異性也不理想。

臨床肺部感染指數（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區域發熱（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周圍血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細胞>50%PaO2/FiO2>240或ARDS

240，且ARDS氣管吸出物細菌培養

1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發現相同細菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP醫院內肺炎的病原構成

病原體構成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50～70金葡菌15～30厭氧菌10～30流感嗜血桿菌10～20肺炎鏈球菌10～20軍團菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10～20真菌（念珠菌，曲霉）<1如何根據微生物實驗室資料

確定重癥肺炎的病原體？

肺部感染病原學診斷主要問題病原學診斷不重視，標本不合格，送檢次數少；病原學診斷陽性率不高；感染病原體與污染病原體鑒別困難病原學檢驗結果報告不及時；病原學診斷與臨床治療反應不一致呼吸道分泌物細菌檢查

要重視定量或半定量培養HAP特別VAP痰標本病原學檢查問題主要是假陽性；培養結果意義的判斷需參考細菌濃度；常規作血培養（敏感性<25%;陽性也可能肺外感染)部分重癥肺炎在經驗性治療失敗后，應盡早衡量利弊開展稍帶創傷的病原學采樣技術如防污染BAL。ICH應重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時經支氣管肺活檢甚至開胸活檢。特殊和危重病例的快速結果當天涂片報告次日初步培養結果：有無細菌生長，大致細菌種類和濃度24～48h藥敏結果（可能尚無細菌鑒定）縮短時間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進報告形式與發送方式心臟移植后肺部陰影男，61歲，4年前開始出現活動后心悸、氣促，診斷為“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心臟移植術。術后第19天出現發熱、體溫最高達39.5℃，咳少量黃痰，無氣急、咯血、胸痛等癥狀。體檢：一般情況好，呼吸頻率16次/分，無氣急、紫紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。2007-6-15胸部CT:右肺上葉見一團塊狀高密度影，約4.5×3.0cm，周圍有暈輪征；左肺上葉見一結節影1.0×1.0cm。余兩肺散在點狀高密度影，邊緣模糊。重癥感染患者多重耐藥菌不斷增加

ESKAPE(以下細菌首字母）Enterococcusfaecium（糞腸球菌）Staphylococcusaureus（金葡菌）Klebsiellapneumonia（肺炎克雷伯）Acinetobacterbaumannii（鮑曼不動桿菌）Pseudomonasaeruginosa（銅綠假單胞菌）Enterobacterspecies（腸桿菌）中國：ESBL發生率

王辰M.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year產ESBL肺炎克雷伯桿菌敏感性趨勢MYSTICdataonfile,October2007020406080100120美羅培南亞胺培南頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林/

他唑巴坦環丙沙星慶大霉素敏感性(%)1997(n=20)1998(n=33)1999(n=34)2000(n=92)2001(n=71)2002(n=120)2003(n=110)2004(n=114)2005(n=85)2006(n=99)抗生素的使用和KPC酶的產生先前抗生素治療與產KPC酶率喹諾酮類60％酶復合制劑60％氨基糖甙類25％頭孢菌素類25％碳青霉烯類20％BratuArchInternMed2005；165：1430－1435D.MarchaimAAC2008;52:1413-1418多元分析顯示碳青霉烯類并非產KPC酶的危險因素2003-2008CMSS：銅綠假單胞菌（552株）敏感性美羅培南2003-2008CMSS：不動桿菌（454株）的敏感性美羅培南聯合治療方案AAC,2007，51ATS2005碳青霉烯類聯合舒巴坦治療鮑曼不動桿菌有協同作用！成功案例報道：碳青霉烯類聯合舒巴坦治療多耐藥鮑曼不動桿菌感染的嚴重患者Pharmacotherapy.2007Nov;27(11):1506-11.美羅培南聯合舒巴坦治療碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌的體外活性DiagnMicrobiolInfectDis.2005:52:317–322協同部分協同相加無關拮抗如何在抗感染治療起始治療時

正確選擇抗菌藥物？

HAP或VAP初期經驗性抗生素治療

（早發、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體：

推薦的抗生素

：肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬MDR引起HAP、HCAP的危險因素3個月內用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區或病區的抗生素耐藥率較高出現HAP的危險因素居住在養老院或護理院家庭輸液治療（包括抗生素治療家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療HAP、VAP、HCAP初期經驗性治療

（晚發、MDR危險因素）可能的病原體：推薦的抗生素：上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內酰胺類/酶抑制劑，聯合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動桿菌氨基糖甙類，聯合（必要時）

MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團菌

男性，76歲，腦血管意外意識模糊入院。經積極搶救包括人工氣道機械通氣等治療后，神經系統癥狀控制，但出現高熱、黃痰增加和吸氧濃度增加。胸片示兩肺炎癥，經三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物治療無效。什么病原體引起的肺部感染？如何選擇抗菌藥物治療？產ESBL的肺炎克雷伯桿菌新的治療方案早期應用有效的藥物重拳猛擊在可能的情況下短期內降階梯治療微生物學的作用了解耐藥譜并作為依據選擇抗菌藥物根據病原菌和耐藥信息進行靶向性抗菌治療=基于監測基礎上的恰當治療=根據微生物學診斷充分治療(短期/降階梯)遲發性或具有多重耐藥菌感染危險因素、重癥患者的經驗性治療

潛在病原體銅綠假單胞肺炎克雷伯（產ESBL)不動桿菌腸桿菌屬MRSA聯合治療抗假單胞菌頭孢菌素類(頭孢吡肟,頭孢他啶)

或者抗假單胞菌碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)

或B內酰胺類/酶抑制劑(哌拉西林他唑巴坦)

抗假單胞菌

氟奎諾酮類(環丙沙星或左氧氟沙星)

或氨基糖苷類(阿米卡星，妥布霉素)

利柰唑胺或者萬古霉素ESBL+,extended-spectrumbeta-lactamasepositive.*IfanESBL+strain,suchasKpneumoniae,oranAcinetobacterspeciesissuspected,acarbepenemisareliablechoice;ifLpneumophilaissuspected,thecombinationantibioticregimenshouldincludeamacolide(eg,azithromycin)orafluoroquinolone(eg,ciprofloxacinorlevofloxacin)andshouldbeusedratherthananaminoglycoside.AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.1.建立合適抗菌素聯合初始治療2.48小時內依據微生物學數據調整治療方案3.建立持續治療的標準懷疑VAPIbrahimEH,eta