危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)2學(xué)時(shí)危重患者監(jiān)測(cè)的兩個(gè)核心問題WHAT-------監(jiān)測(cè)什么？HOW--------怎樣監(jiān)測(cè)？危重病人監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀監(jiān)護(hù)質(zhì)量有待于提高多器官系統(tǒng)需要同時(shí)監(jiān)測(cè)多學(xué)科交叉與融合電子信息技術(shù)的發(fā)展對(duì)監(jiān)護(hù)的影響重癥病患者的監(jiān)測(cè)

(一）心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（二）呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（三）神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（四）腎功能監(jiān)測(cè)（五）消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)

(六）水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測(cè)第一節(jié)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)循環(huán)生理的基本條件充足的血容量適當(dāng)?shù)慕桓猩窠?jīng)張力和外周血管阻力(后負(fù)荷)正常功能的血泵合適的心律和心率血液充分的氧合通暢的微循環(huán)心血管功能的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)→有創(chuàng)→無(wú)創(chuàng)NBP→CVP/I-ABP→無(wú)創(chuàng)心排HR→PAWP→食道超聲心排ECG→Co一、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)1、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓反映心排量及外周血管阻力影響因素：血容量、血管壁彈性、血液粘滯度、組織器官灌注、心臟氧供氧耗、微循環(huán)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)方法無(wú)創(chuàng)

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)易重復(fù)、簡(jiǎn)單易掌握、適用范圍廣、自動(dòng)充氣自動(dòng)報(bào)警。缺點(diǎn)：袖帶使用不當(dāng)、校對(duì)不及時(shí)可造成誤差。無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓注意事項(xiàng)袖帶纏繞正確測(cè)壓時(shí)保持與右心房同水平注意聽診間歇更換測(cè)壓部位選擇合適袖帶注意病人異常情況及時(shí)校對(duì)（二）心電監(jiān)測(cè)意義：持續(xù)顯示心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及時(shí)診斷心律失常持續(xù)觀察S-T段T波，判斷有無(wú)心肌損害與缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物的治療效果判斷起搏器功能心電監(jiān)測(cè)

心電圖是如何產(chǎn)生的？怎樣與病人相連的？正常圖形是怎樣的？異常呢？心電監(jiān)測(cè)

注意事項(xiàng)：電極片避開心前區(qū)部位。選擇P波清楚，QRS波幅大的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。心電監(jiān)護(hù)只是為了監(jiān)測(cè)心律變化而不能用于診斷。護(hù)士應(yīng)熟練掌握常見的心電圖形識(shí)別方法。心電圖的導(dǎo)聯(lián)目前在國(guó)際通用的是：Einthoven-Wilson12導(dǎo)聯(lián)心電圖體系。按順序依次分為I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，共12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。如果加上左后背部的V7、V8、V9和右胸的V3R、V4R、V5R就是現(xiàn)今在心血管領(lǐng)域廣泛使用的18導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)。肢體導(dǎo)聯(lián)：標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：IIIIII聯(lián)接方法：IRALAIIRALLIIILALL單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVRaVLaVF以上二種為額面心電圖導(dǎo)聯(lián)。急性心肌梗死Acute

MyocardialInfarction心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接方法心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接方法ＩＣＵ常見心律失常發(fā)生的原因低氧血癥水、電解質(zhì)平衡紊亂體溫過高或過低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全I(xiàn)CU常見心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩房性早搏陣發(fā)性房性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)室性早搏室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死（一）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)1、測(cè)壓途徑橈動(dòng)脈（首選）肱動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈尺動(dòng)脈注意事項(xiàng)直接測(cè)壓與間接測(cè)壓的差異防止凝血不同部位有動(dòng)脈壓差正確及時(shí)校正零點(diǎn)動(dòng)脈測(cè)壓管的管理1、測(cè)壓所用換能器環(huán)氧乙烷滅菌消毒，一次性使用。2、重新調(diào)試零點(diǎn)。3、動(dòng)脈測(cè)壓管定期用肝素稀釋液沖洗(250ml＋肝素10mg，0.2ml)4、嚴(yán)防進(jìn)氣，避免脫開。5、定期更換穿刺處敷料，預(yù)防感染。6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)壓力及各波形變化。7、觀察遠(yuǎn)端皮膚血運(yùn)。8、可持續(xù)留置7天，撥除后局部壓迫5分鐘。（二）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)1、概念

指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。正常值5～12cmH2O。2、中心靜脈壓測(cè)壓途徑右頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈中心靜脈壓測(cè)壓（右頸內(nèi)靜脈）中心靜脈壓（CVP)CVP監(jiān)測(cè)應(yīng)用：1）休克.脫水.失血.血容量不足等危重病人；2）較大、較復(fù)雜的手術(shù)；3）術(shù)中需要大量輸血或血液稀釋的病人；4）麻醉手術(shù)中需施行控制性降壓、低溫的病人；5）心血管代償機(jī)能不全或手術(shù)本身可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化的病人，如心臟手術(shù)的病人。監(jiān)測(cè)CVP的注意事項(xiàng)判斷導(dǎo)管插入上下腔靜脈或右心房將測(cè)壓管零點(diǎn)置于第4肋間腋中線、平右心房水平導(dǎo)管和測(cè)壓管內(nèi)無(wú)凝血、空氣，也無(wú)導(dǎo)管扭曲。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管暢通無(wú)阻。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染。（三）漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用SWAN-GANZ肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管溫度感受器接CO測(cè)定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測(cè)PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測(cè)CVP30cm7F全長(zhǎng)110cm監(jiān)測(cè)參數(shù)

正常值右房壓(RAP)0~5mmHg右室壓(RVP)12~16mmHg肺動(dòng)脈壓(PAP)9~20mmHg肺毛嵌頓壓(PCWP)5~12mmHg心排血量(CO)3.0~7.0L/min漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)并發(fā)癥心律失常肺動(dòng)脈破裂、肺出血肺動(dòng)脈栓塞血栓形成導(dǎo)管打結(jié)感染第二節(jié)呼吸功能監(jiān)測(cè)一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)二、呼吸容量監(jiān)測(cè)三、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)四、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)五、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)

1、呼吸頻率：過快多見于通氣或換氣功能障礙的早中期;過慢多見于呼吸衰竭的晚期。2、呼吸幅度：呼吸淺而快見于重癥肺炎，間質(zhì)性肺水腫；呼吸深而大見于代謝性酸中毒及休克早期的過度換氣。3、胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性：一側(cè)塌陷多見于大片肺不張或肺實(shí)質(zhì)病變。一側(cè)飽滿多見于單側(cè)液／氣胸。4、呼吸周期的吸呼比率又稱吸呼比正常1/1.5~25、患者面部表情有無(wú)紫紺。異常呼吸形式監(jiān)測(cè)(1)1.哮喘性呼吸：見于哮喘、肺氣腫等2.緊促性呼吸：呼吸淺速帶彈性。見于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮淺不規(guī)則呼吸：呼吸淺速帶彈性。見于胸膜炎、肋骨骨折等。4.嘆息性呼吸：見于過度疲勞、癔癥等。5.蟬鳴性呼吸：發(fā)生于會(huì)厭部位阻塞，為上呼吸道梗阻，并有吸氣性呼吸困難和凹陷現(xiàn)象。異常呼吸形式監(jiān)測(cè)(2)6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，見于昏迷或咳嗽反射無(wú)力者。7.點(diǎn)頭式呼吸：多見于垂死者。8.潮式呼吸：見于腦炎、顱內(nèi)壓增高、腎衰竭等垂危者。9.深快式呼吸：見于缺氧、代謝性酸中毒者。監(jiān)測(cè)方法

觀察胸廓起伏（特別是夜間）有無(wú)及運(yùn)動(dòng)度雙肺呼吸音監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)方法

雙肺呼吸音監(jiān)測(cè)聽診雙肺呼吸音發(fā)現(xiàn)異常呼吸音及時(shí)處理常見異常呼吸音：左側(cè)呼吸音低——?dú)夤懿骞苓M(jìn)入右側(cè)支氣管、左側(cè)氣（血）胸、手術(shù)刀口、巨大心臟雙側(cè)呼吸音低——?dú)夤懿骞苓^淺、胸廓活動(dòng)受限、胸腔積液或氣胸管狀呼吸音——壓迫性肺不張濕啰音——肺淤血、肺炎、急性肺水腫二、呼吸容量監(jiān)測(cè)

1、潮氣量（VT）2、分鐘通氣量（MV）3、生理無(wú)效腔容積（VD）4、肺泡通氣量（VA）三、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（ETCO2）

1、呼氣末二氧化碳分壓PETCO22、呼氣末二氧化碳濃度CETCO2

四、經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)

SpO2

是動(dòng)脈血中與氧氣結(jié)合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比

健康成年人SpO2正常范圍是94%-100%

脈搏血氧定量法：依據(jù)光被動(dòng)脈血紅蛋白吸收量的變化得到動(dòng)脈波算出SpO2及脈率常用監(jiān)測(cè)部位手指、腳趾、耳垂如何正確應(yīng)用SpO2監(jiān)測(cè)

選擇合適的傳感器是至關(guān)重要的！！理想狀態(tài)是：受檢部位有良好的血液灌注不會(huì)輕易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)干擾病人感覺舒適并且容易測(cè)量指套過大、過小或過緊均會(huì)影響測(cè)量結(jié)果影響SpO2測(cè)量的因素貧血休克藥物影響光干擾運(yùn)動(dòng)干擾傳感器的應(yīng)用血流不充分指甲顏色染色劑灌注不良低溫

五、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)（一）呼吸壓力監(jiān)測(cè)1、經(jīng)肺壓2、經(jīng)胸壁壓3、經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓4、氣道壓5、最大吸氣壓6、最大呼氣壓7、呼氣末正壓（PEEP）（二）氣道阻力監(jiān)測(cè)（三）順應(yīng)性監(jiān)測(cè)六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)通過血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)患者的氧合狀況及酸堿平衡情況，為危重病人的診斷與治療提供可靠依據(jù)。注意事項(xiàng)：①在病人安靜狀態(tài)下采血；②調(diào)試通氣參數(shù)及給予小蘇打后半小時(shí)復(fù)查血?dú)猓虎圩⑸淦鞅仨毷紫扔酶嗡叵♂屢簼駶?rùn)；④血標(biāo)本與空氣嚴(yán)密隔絕；⑤及時(shí)送檢。動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)1、動(dòng)脈血壓分壓（PaO2）2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）3、動(dòng)脈血氧含量（CTO2）4、動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）5、二氧化碳總量T-CO2第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查1、意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷2、眼部體征：瞳孔（大小、形狀、對(duì)光反射）、眼球位置3、神經(jīng)反射：生理反射、病理反射4、體位與肌張力：角弓反張、去大腦強(qiáng)直3、運(yùn)動(dòng)功能：自主運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)方法1、腦室內(nèi)測(cè)壓2、硬腦膜下測(cè)壓3、硬腦膜外測(cè)壓（二）ICP分級(jí)ICP超過15mmHg稱為顱高壓。正常：<15mmHg輕度升高：15~20mmHg中度升高：21~40mmHg重度升高：?40mmHg三、腦電圖監(jiān)測(cè)四、腦血流監(jiān)測(cè)五、腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)第四節(jié)腎功能的監(jiān)測(cè)一、尿液監(jiān)測(cè)1、尿量、色、性狀2、尿比重3、尿滲透壓4、尿常規(guī)檢查二、血生化監(jiān)測(cè)1、血清尿素氮2、肌酐濃度3、內(nèi)生肌酐清除率第五節(jié)消化系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)

消化系統(tǒng)受累常表現(xiàn)為胃潴留、消化道潰瘍、腸麻痹以及黃疸、腹水、低蛋白血癥、凝血功能減退。上述病變常是其他系統(tǒng)臟器病變到一定程度的結(jié)果，應(yīng)密切注意上述情況的發(fā)生。一、肝功能監(jiān)測(cè)1、精神癥狀與意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)2、黃疸監(jiān)測(cè)3、血清酶學(xué)監(jiān)測(cè)4、凝血功能監(jiān)測(cè)5、血清蛋白監(jiān)測(cè)6、血氨監(jiān)測(cè)二、胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)7.35~7.451、休克患者器官灌注狀態(tài)評(píng)估2、危重患者預(yù)后評(píng)估第六節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測(cè)一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（一）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義1、血清鈉：正常值135~145mmol/L2、血清鉀：3.5~5.5mmol/L3、血清鎂：0.8~1.2mmol/L4、血清鈣：2.1~2.55mmol/L

（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1、水和鈉的紊亂等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒2、鉀代謝異常高鉀血癥低鉀血癥3、鈣代謝異常4、鎂代謝異常二、酸堿平衡監(jiān)測(cè)（一）酸堿失衡的分類1、單純型代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒2、復(fù)合型3、酸堿平衡的三要素：PHPaCO2

HCO3-濃度二、酸堿平衡監(jiān)測(cè)（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義1、PaCO2：正常35~45mmHg2、PH：7.35~7.453、HCO3-濃度：ABSB正常（25