重癥急性胰腺炎

診治進展一急性胰腺炎概述急性胰腺炎是由膽源性和/或非膽源性等病因引起胰腺腺泡細胞中的胰蛋白酶原被激活,導致胰腺組織自身消化、水腫、出血和壞死的炎癥反應,又稱出血壞死性胰腺炎；常繼發感染、腹膜炎、休克、全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多器官功能障礙(MODS)等并發癥。文獻報道病死率高達30%。是繼急性闌尾炎、急性膽囊炎之后的一大急腹癥，分為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎。特別是急性壞死型胰腺炎是一種病情兇險、并發癥多的嚴重疾病。三發病機制發病機制一般認為是由于胰液排出不暢導致胰管內壓升高，胰腺自身防御機能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產生的化學性炎癥。三發病機制感染或損傷等誘因MφPAFPMNS炎性介質補體IL-10ILSTNF內皮細胞SIRSMOFSAP發病機理四急性胰腺炎的病因膽道結石是首位病因如未發現膽系結石和其它病因，診斷特發性急性胰腺炎之前必須設法排除膽道微結石（隱匿性膽石癥）酒精是急性胰腺炎的第二大病因然而酒精相關性胰腺炎的發作是慢性胰腺炎的一次發作抑或是急性胰腺炎復發尚存爭議。其機理有：①刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增加，胃酸入十二指腸后又刺激胰泌素和縮膽素分泌，因而促胰液分泌增加；②直接作用于十二指腸粘膜，刺激腸泌素和胰液分泌增加；③刺激胰酶素分泌增多，促使Oddi括約肌松弛，十二指腸內腔壓力增高，腸液返流入。四急性胰腺炎的病因其他：先天性膽總管囊腫硬化性膽管炎原發性膽管結石胰膽管匯合異常胰腺分裂，壺腹癌或胰腺癌十二指腸憩室和Oddi括約肌功能不良（SOD）發病過程急性反應期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病、多器官功能障礙綜合征（MOF）全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營養不良,膿腫形成，消化道瘺五臨床表現體征1壓痛與肌緊張：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無肌緊張；重型出現上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。2黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現輕微；較多為膽總管結石繼發膽道感染所致，表現較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的腰部和臍周的皮下淤斑。五臨床表現全身并發癥：1心血管系出現心動過速和低血壓。2呼吸系統則表現為肺不張、左側胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出現與重癥急性胰腺炎密切相關并提示預后不良。3泌尿系統可出現少尿和急性腎功能衰竭。局部并發癥表現：1.急性液體積聚：發生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W檢查發現。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數可發展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2.急性胰腺假性囊腫：指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰腺積聚。急性胰腺炎病人的假性囊腫少數可通過觸診發現，多數通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。局部并發癥表現3.腹腔內高壓(intraabdominalhypertension,IAH）與腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS）：可引起全身明顯生理變化，嚴重的腹部膨脹，腹腔內壓和氣道峰壓增高（吸入壓>85cmH2O）、換氣不足所致的低氧血癥和高碳酸血癥，腎功能障礙導致少尿等。IAH并非ACS的同義詞，ACS是未能控制的IAH晚期表現。ACS的壓力可分為輕度增高：10～20mmHg；中度增高：21～35mmHg；重度增高：持續>35mmHg。局部并發癥表現5.胰腺膿腫：發生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現。它發生于重癥急性胰腺炎的后期，常在發病后4周或4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養呈陽性，含極少或不含胰腺壞死組織。胰腺膿腫是由局灶性壞死液化繼發感染而形成的。六診斷主要根據臨床表現，實驗室檢查和影像學發現。胰酶測定：①血清淀粉酶測定是被廣泛應用的診斷方法。在發病后24小時內可被測得，血清淀粉酶值明顯升高＞500U／d1(正常值40一180U／d1，Somogyi法)，其后7天內逐漸降至正常。

②尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標。尿淀粉酶升高稍遲但持續時間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高(正常值80一300U／d1，Somogyi法)具有診斷意義。輔助監測指標①血糖測定；約有25％一60％出現暫時性高血糖癥，血糖高＞8mmol／L。②血鈣測定重型胰腺炎時血鈣可降至1.7mmol/L以下，提示病情嚴重，預后不良；③紅細胞壓積測定：胰腺炎時大量液體外滲致血液濃縮，故壓積可達0.5以上；WBC>16×109/L④動脈血氣分析；⑤肌酐及尿素氮測定。影像學診斷1、CT（spiralCT優選）SAP表現：胰腺體積改變壞死水腫時低、出血高胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網膜囊）胰周改變左腎旁間隙、降結腸、右前腎旁間隙、后腎旁間隙、腎周、脾臟動態增強CT掃描增強CT掃描壞死區呈低密度(＜50Hu)，對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴重度分級及并發癥診斷最準確的影像學方法。其總的敏感性為87%，對胰腺壞死的發現率為90%。其主要作用有：(1)診斷，(2)炎癥反應分期，(3)發現并發癥，特別是胰腺實質和胰周壞死的定性和定量分析。

CT分級Balthager分級A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，輪廓不規則，但胰周正常C胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結締組織的炎癥改變DA+B+C+胰周一區單發性積液EA+B+C+胰周多區積液A、B組無并發癥，C、D、E級膿腫發生率34.6%，死亡率D級8.3%，E級17.4%，Langhle報道A、B、C全部存活，D、E級死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT急性出血壞死胰腺炎急性出血壞死胰腺炎Ranson評分表入院時：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。Ranson評分此標準已應用了20年,Ranson系統是根據病程中的生理表現制訂的,存在3個有爭議的問題或者說是缺陷。(1)無病理形態學的依據;(2)選擇多少陽性指標來作為重癥的標準尚缺乏統一的認識;(3)此評分只用于評估入院后48h的狀況,不能動態評估。因此造成了其單獨使用的局限性和評估的不準確性。APACHEⅡ評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分慢性健康狀況評分：凡有下列器官系統功能衰竭或免疫障礙，采用非手術或急診手術者記5分，采用擇期手術者記2分。①肝：活檢證實肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史②心血管：休息或輕微活動時出現心絞痛或心功能不全③呼吸系統：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（>40mmHg)，或需要呼吸機支持。④腎：長期接受透析。⑤免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Glasgow評分方法：M運動反應（motorresponse,M):6分按囑咐動作：能根據醫師吩咐而作各種動作。5分定位性運動：刺激病肢體不同部位，病人能試圖去除刺激。4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易拉直。3分可拉回肢體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回躲避。2分伸直反應：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強直樣，并伴肩內收、內旋和前臂內收。1分不動：對各種刺激無運動反應。V言語反應（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周圍環境，可辯認人物，時間等。4分言語錯亂：談話中表現有不同程度的定向障礙和錯亂。3分吐字不確切：病人無意識的喊叫或隨便亂說。2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認其說出的語句。1分不說話：不能言語E睜眼反應（eyeopening,E):4分自發性睜眼：有清醒和睡眠規律，自己能隨意睜眼。3分言語引起睜眼：聽到人講話或叫喚時能睜眼。2分疼痛引起睜眼：疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示。1分不睜眼：強刺激也無睜眼反應。Glasgow積分=M+V+E急性胰腺炎的CT嚴重度指數（CTSI）急性胰腺炎分級

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度BalthazarCT分級系統A級胰腺正常B級胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規則，密度不均、胰管擴張、局限性積液）C級除B級病變外，還有胰周脂肪結締組織的炎性改變D級除胰腺病變外，胰腺有單發性積液區E級胰周有2個或多個積液積氣區鑒別消化性潰瘍膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死八治療最優化原則最優化原則就是從多種可能途徑中選擇最優的系統方案，使系統處于最優狀態，達到最優效果。正如SAP治療是否要手術、何時手術等問題，歷來受到大家的關注。一個多世紀以來，SAP的治療經歷了非手術治療到手術，再從手術到非手術治療的多次反復。從系統論的角度看，外科手術只是一種治療手段，做與不做應該取決于最終能否治愈疾病，使SAP患者恢復健康。目前國際和國內普遍達成共識：認為在SAP的早期采取以臟器功能維護為中心的非手術治療，不主張在發病2周內對SAP進行外科手術治療，以減輕麻醉和手術創傷對病人循環和免疫系統的進一步打擊。無菌性壞死盡量非手術治療；胰腺壞死合并感染是外科手術指征。手術時機手術時機的確定在胰腺炎的手術治療中是一個關鍵問題,適時有效的手術在SAP的治療中起著決定性的作用,反之,不恰當的手術可能會加重病情甚至危及病人生命。在SAP病程的最初2周,臨床主要表現為炎癥介質及細胞因子引起的SIRS相關的臟器功能損害,大多合并有胰腺組織的壞死;器官功能的損害多發生于起病后期2~3周,通常與胰腺或者胰周壞死感染相關。理論上早期手術去除壞死組織,可以減少炎癥介質來源,減少壞死組織感染的可能,達到預防感染及臟器功能障礙的目的。但是實際上炎癥介質的早期釋放往往先于組織壞死,手術清除壞死組織并不能打斷炎癥級聯效應。同時因為早期壞死組織與正常組織間還沒有明確的界限,不能避免清除健康的組織,手術后并發大出血的風險及手術相關性感染發生率高。同時胰腺壞死的轉歸可能為壞死感染,亦可能為自行完全吸收或者不完全吸收形成假性囊腫。因此一般情況下不針對胰腺壞死本身行手術治療。八治療（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽囊內小結石或微小膽石(直徑<3mm)的下移是引起膽源性胰腺炎的最常見原因）手術--取出結石、解除胰膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發展的重要手段。EST+ENBD鼻膽管引流（或ERBD）無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結石）非手術治療→擇期手術（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內環境調理糾正休克補充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等全身并發癥的出現（2）營養支持治療三個階段第一階段：TPN+人體白蛋白強化

在入院或術后48~72h、內環境穩定后開始。第二階段：腸外營養+腸內營養

在血尿淀粉酶降至正常水平、腸麻痹解除后開始。(多主張盡早行空腸管或空腸造瘺）研究證實經Treitz韌帶以下30～40cm的腸內營養，既有很好的耐受性，又不會進一步加劇胰腺的損傷。第三階段：全胃腸內營養

隨著胃腸道對EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至全腸內營養。注意點：TPN內脂肪乳：MCT為好，TG≤1.7mmol/L正常用,1.7—5.1mmol/L慎用qod,≥5.1mmol/L禁用

早期提供營養支持常具有事半功倍的效果。營養治療包括腸外和腸內營養。營養支持的目的在于：

①提供代謝所需的營養素，維持各臟器細胞功能；

②預防或糾正營養不良；

③改善免疫防御功能。（3）持續有效的胃腸減壓禁食和胃腸減壓可以減少胰腺分泌,減輕嘔吐、腹脹和疼痛、減少食物對消化道神經系統的刺激而減少胃酸及胰液的分泌,從而減輕胰液消化酶的自身消化作用。（4）抑酸質子泵抑制劑奧美拉唑一是通過抑制胃酸分泌使到達十二指腸的酸性物質減少,從而反饋抑制胰腺的分泌;二是預防應激反應引起的急性胃黏膜病變導致的上消化道出血。（5）抑制酶活性烏司他丁對重癥急性胰腺炎患者釋放入血液中的大量水解酶，具有明顯的抑制作用，可減輕水解酶對正常組織器官的傷害；并通過抑制炎癥介質的釋放，減少局部和遠隔臟器損害。（6）改善胰腺微循環黃志強提出急性壞死性胰腺炎發病的三種微循環障礙形式，從胰內到胰外分為：①胰腺內組織高壓；②腹膜后間室綜合征；③腹腔間室綜合征(ACS)。復方丹參或輸注低分子量右旋糖酐可降低血液的粘滯度，擴張血管，提高胰腺血流量；（7）生長抑素：生長抑素及其衍生物可明顯抑制胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌,并能抑制胰酶對膽囊收縮素及促胰液素的反應,減少胰液滲入到胰腺以及胰酶對胰腺組織的消化,還可通過抑制血小板激活因子的活性而減輕毛細血管外滲和全身內毒素血癥,并可改善微循環。8肽（善寧）0.1ugivst→25ug~50ug/h維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+→250ug~500μg/h維持靜注天然14肽生長抑素施他寧(stilamin)及人工合成8肽生長抑素類似物奧曲肽(octreotide)是治療AP最常用的藥物。（8）抗感染胰腺感染的主要病原菌為G-桿菌。抗生素的使用應遵循的原則是:抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、能有效通過血胰屏障。研究表明第三代頭孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亞胺培南、第四代喹諾酮類、甲硝唑都能有效地通過血胰屏障。二重感染，注意真菌感染如臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時,應考慮到真菌感染的可能,可經驗性應用抗真菌藥,如兩性霉素B和氟康唑,同時進行血液或體液樣本真菌培養。（9）糖皮質激素可以抑制炎癥介質、減輕內毒素反應、改善微循環和清除自由基,達到阻斷炎癥中間環節,抑制瀑布式炎癥反應的作用。（10）中醫中藥生大黃通過抑制胰酶活性、降低Oddi括約肌張力、促進胃腸道內毒素排泄、降低炎性細胞因子及炎癥介質的產生,對AP有良好的治療作用。大黃每次10~15g,開水浸泡后胃管注入,每日1~2次,或大黃20g加入200mL溫開水浸泡液保留灌腸,qd,可根據大便次數調整用量。（11）腹腔灌洗

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