神經外科2013年10月護理教學

--顱腦損傷的分類及病情觀察Contents疾病相關知識學習12術前、術后護理要點3吸痰的注意事項4病情觀察顱腦損傷的臨床表現顱腦損傷局部激惹和壓迫癥狀頭皮、顱骨及原發腦損傷癥狀顱內壓增高，腦疝出血形成血腫顱內壓增高的癥狀.腦疝的癥狀頭皮損傷分為：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮損傷的處理原則：較小者，1～2周可自行吸收，無須特殊處理；較大者，可分次穿刺抽吸加壓包扎。頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷立即加壓包扎，爭取24小時內清創縫合（因頭皮血管豐富）；常規應用抗菌藥和TAT預防感染。加壓包扎止血、預防休克。盡可能在傷后6~8小時內清創做頭皮瓣復位再植或自體皮移植。常規適用抗生素和TAT預防感染。顱底骨折的臨床表現少見乳突部、咽后壁無面神經、聽神經乳突區鼻漏和耳漏嗅神經、視神經眶周、球結膜下鼻漏顱后窩顱中窩顱前窩可能累及的腦神經瘀斑部位腦脊液漏骨折部位臨床表現1.意識障礙：程度較輕而時間短暫，可以短至數秒鐘或數分鐘，但不超過30min。2.逆行性遺忘：清醒后大多不能回憶受傷前及當時的情況。3.其他癥狀：常有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、呼吸微弱，肌張力降低、頭痛、頭暈、惡心、厭食、嘔吐、耳鳴、失眠、注意力不集中和反應遲鈍等癥狀。4.神經系統檢查無陽性體征。治療原則1.臥床休息1-2周。2.適當給予鎮痛、鎮靜對癥支持治療。3.注意觀察：少數病人可能發生顱內繼發病變或其他并發癥。

腦震蕩臨床表現：

1.意識障礙：是腦挫裂傷最突出的臨床表現.一般傷后立即出現昏迷，多數病人>30min，嚴重者可持續性昏迷。2.頭痛、嘔吐還可出現腦膜刺激征，腦脊液檢查可有紅細胞。3.神經系統局灶癥狀和體征：如偏癱、失語、偏側感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等。4.顱內壓增高和腦疝。

護理措施：保持呼吸道通暢加強營養消除腦水腫，預防和處理顱內壓增高和腦疝并發癥的預防和護理（壓瘡、泌尿系感染、肺部感染、暴露性角膜炎和廢用綜合征）其他并發癥的觀察和處理蛛網膜下腔出血、癲癇和消化道出血腦挫裂傷顱內血腫的分類根據血腫的來源和部位硬膜外血腫(EDH):出血積聚于顱骨與硬腦膜之間硬膜下血腫(SDH):出血積聚在硬腦膜下腔,最常見腦內血腫(ICH):出血積聚在腦實質內根據血腫引起顱內壓增高及早期腦疝癥狀所需的時間急性型：3天內出現癥狀亞急性型：3天~3周出現癥狀慢性型：3周以上才出現癥狀顱內壓增高：

許多顱腦疾病，如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血和腦積水使顱腔內容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償的容量，導致顱內壓持續高于1.96kPa(200mmH2o)。臨床表現：頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、意識障礙、Cushing綜合征、其他癥狀和體征正常顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織從高壓區向低壓區移位，被擠到附近的生理或非生理孔道，使部分腦組織、神經及血管受壓而產生相應的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

按照腦疝部位分：小腦幕切跡疝枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝大腦鐮下疝又稱扣帶回疝腦疝的臨床表現小腦幕切跡疝1.顱內壓增高的癥狀2．意識改變3．瞳孔改變4．運動障礙5．生命體征的紊亂枕骨大孔疝病人常只有劇烈頭痛，反復嘔吐，生命體征紊亂和頸項強直、疼痛，意識改變出現較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發生較早。大腦鐮下疝引起病側大腦半球內側面受壓部的腦組織軟化壞死，出現對側下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。腦疝的緊急救治：.迅速建立1~2條靜脈通路.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內分泌物.高流量吸氧，改善腦組織的缺氧遵醫囑立即予20%甘露醇125ml快速靜滴，病情嚴重時予速尿20mg靜推迅速降顱壓，予地塞米松10mg靜推,減輕腦水腫.密切觀察生命體征，意識和瞳孔和肢體活動情況.留置導尿.備好急救藥品和急救物品.完善各項術前準備......心理護理飲食護理檢查準備核對、護送術前用藥完善術前準備術前護理要點術前護理要點：術后護理要點臥位及呼吸道管理病情觀察和藥物治療功能鍛煉及心理護理飲食護理并發癥的護理管道護理和傷口護理一般情況特殊檢.療心理狀態生命體征病情觀察的內容意識狀態瞳孔其他病情觀察

是醫務人員對患者的病史和現狀進行全面系統了解，對病情做出綜合判斷的過程。單擊此處添加段落文字內容單擊此處添加段落文字內容單擊此處添加段落文字內容發育與體型飲食與營養面容與表情體位姿態與步態皮膚與粘膜一般情況的觀察：飲食與營養飲食：食欲、食量、進食后反應，飲食習慣營養：根據皮膚的光澤度、彈性，毛發指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發育狀況等綜合判斷二尖瓣面容急性病面容慢性病面容臨床上常見的典型面容：病危面容貧血面容健康的人表情自然、大方、神態安逸

輕癥患者術前及恢復期患者由于疾病的影響和治療的需要，被迫采取的臥位極度衰弱昏迷癱瘓自主體位被迫體位被動體位根據體位的自主性，分為：口唇、結膜、指甲蒼白貧血口唇、面頰、鼻尖等部位發紺缺氧皮膚濕冷休克下肢及全身水腫心源性水腫晨起顏面、眼瞼水腫腎源性水腫皮膚與粘膜：觀察皮膚及粘膜的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。生命體征：體溫脈搏呼吸血壓正常值1、體溫口溫：36.3℃～37.2℃肛溫：36.5℃～37.7℃腋溫：36℃～37℃2、呼吸頻率16~20次/分3、脈搏頻率60~100次/分4、血壓收縮壓為90～140mmHg舒張壓為60～90mmHg脈壓為30～40mmHg淺：無自主運動，對光聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應深：意識完全喪失，對各種刺激均無反應不易喚醒，壓眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后繼續進入熟睡狀態思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺，幻覺，躁動不安、譫語或精神錯亂患者處于持續睡眠狀態，但能被言語和輕度刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡昏迷昏睡意識模糊嗜睡意識障礙一般可分為：格拉斯哥評分(GCS):睜眼（E）語言（V）運動（M）4-自動睜眼3–呼喚睜眼2-刺激睜眼1-無睜眼5–回答正確4–回答錯誤3–回答問題含糊不清2-只能發音1-無發音6–遵囑動作5--刺痛定位4–躲避刺痛3-異常屈曲(去皮層狀態)2-異常伸展(去腦狀態)1-無反應昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估。輕度意識障礙：13分到14分。中度意識障：9分到12分。昏迷：3分到8分。瞳孔的觀察：瞳孔的形狀

呈圓形，位置居中，邊緣整齊大小和對稱性等大、等圓，自然光線下直徑為2~5mm對光反射對光反射靈敏①雙側瞳孔擴大。指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴大，如腎上腺素、麻黃素、阿托品、東莨菪堿等。②瞳孔縮小。指瞳孔的直徑小于2毫米。常見于有機磷類農藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。③兩側瞳孔大小不等。是顱內病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝，一側動眼神經損傷等。④瞳孔對光反射的改變。當用手電筒照射瞳孔時，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，此種情況稱為瞳孔對光反應遲鈍。當瞳孔對光反射毫無反應時，稱為對光反應消失。多見于病情危重或臨終時表現。異常瞳孔心理狀態的觀察認知能力/情緒狀態壓力及應對社會狀況特殊檢查或藥物治療的觀察觀察冠脈造影胃腸鏡腰穿各類引流管的護理鎖骨下靜脈穿刺吸氧…降壓藥脫水藥降糖藥止痛藥…注意事項和療效療效和不良反應特殊檢查或治療特殊藥物治療20%甘露醇使用注意事項：1.20％甘露醇低溫易析出結晶，使用前檢查有無結晶2.檢查靜脈通路是否通暢，以免藥液外滲引起局部腫脹，嚴重時可導致壞死組織3.快速輸入，輸液時不可隨意調節滴速4.長期使用容易導致水和電解質紊亂，定期查E4A。5.心肺功能不全、高鉀血癥、低鈉血癥、低血容量等患者慎用。其他方面的觀察睡眠情況自理能力文化背景由美國的Lawton氏和Brody制定于1969年。由軀體生活自理量表(PhysicalSelf－maintenanceScale,PSMS)和工具性日常生活活動量表(InstrumentalActivitiesofDailyLivingScaleIADL)組成。主要用于評定被試的日常生活能力。問題完成情況1、自己搭公共汽車12342、到家附近的地方去走走12343、自己做飯（包括生火）12344、做家務12345、吃藥12346、吃飯12347、穿脫衣服12348、梳頭、刷牙12349、洗自己的衣服123410、在平坦的室內走動123411、上下樓梯123412、上下床、坐下或站起123413、提水煮飯或洗澡12