疑難病例討論請在此處填寫作品信息（此頁非設計模板）微創外科住院患者入院評估單

名族：漢族職業：農民文化程度：中學婚姻狀況：已婚宗教信仰：無宗教場所指引：無入院類型：門診入院診斷：1.不全性腸梗阻2.結腸腫瘤醫療費用支付形式：醫療保險：新農合出院診斷：結腸惡性腫瘤不完全性腸梗阻高血壓病3級（高危組）2型糖尿病肺結核肝囊腫右腎囊腫1）一般資料科室：*****床號：40床住院號：0000****

姓名：****性別：男年齡：77歲病史簡介患者自述三天前出現腹部脹痛，呈間歇性脹痛，伴惡心無嘔吐，自行休息后無緩解，自行未作特殊治療，三天來上述癥狀較前加重，且停止排氣排便一天，今日患者為行診治，急來我院急診科急診。急診科查X片提示：不全性腸梗阻。遂急診以“不全性腸梗阻”收住入院。病程中，患者精神可，飲食、睡眠欠佳，小便通暢，未解大便，無尿頻、尿急、尿痛，無發熱用藥清單：無特殊。結腸癌病因人口增加及老齡化男性：10.5%；女性：13.9%危險因素變化男性：8.6%；女性：3.8%

估計遺傳性大腸癌（HNPCC及FAP）約5%~10%結腸癌好發部位以直腸最多，占45％乙狀結腸占25%左半結腸癌中5％左右橫結腸癌約占9％右半結腸癌占18%左右病理與分型根據腫瘤的大體形態可區分為：腫塊型：腫瘤向腸腔內生長，好發于右側結腸，特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發生于左側結腸。潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結腸癌常見類型。轉移途徑一、直接侵潤二、種植轉移三、淋巴道轉移四、血運轉移

結腸癌臨床表現絕大多數的結直腸癌是無癥狀的！右半結腸癌（腫塊型）－中毒癥狀為主左半結腸癌（浸潤型）－梗阻癥狀為主直腸癌（潰瘍型）－便血癥狀為主診斷方法一、肛門指檢二、糞便隱血檢查三、腫瘤標記物四、結腸造影檢查五、超聲、ＣＴ和磁共振檢查六、內鏡檢查七、其他檢查外科治療

根治性手術為首選治療方法。根治手術需要原位整塊切除患癌結腸，兩邊足夠的切緣及區域引流的淋巴結。結腸癌根治性手術(1)右半結腸切除術適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結腸癌，切除范圍包括右半橫結腸、升結腸、盲腸，包括長約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結腸端端或端側吻合結腸癌根治性手術(2)橫結腸切除術

適用于橫結腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個橫結腸，包括胃結腸韌帶的淋巴結組，行升結腸和降結腸端端吻合結腸癌根治性手術(4)乙狀結腸癌的根治切除術要根據乙狀結腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個乙狀結腸和全部降結腸，或切除整個乙狀結腸、部分降結腸和部分直腸，作結腸直腸吻合術。結腸癌根治性手術

胃腸減壓、糾正水和電解質紊亂以及酸堿失衡等適當的準備后，早期施行手術。右側結腸癌，可作有半結腸切除一期回腸結腸吻合術。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術行根治性切除。如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結腸端側吻合，遠切端回腸斷端造口。左側結腸癌并發急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口，在腸道準備的條件下，再二期手術行根治性切除。對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結腸造口。(5)結腸癌并發急性腸梗阻的手術術前護理診斷/問題1.知識缺乏

與缺乏疾病手術相關知識有關預期目標:患者對疾病，手術有所了解。護理措施:1.根據病情向患者講解疾病病因手術治療目的及重要性2.講解術前準備（如禁食禁飲皮試胃腸減壓）及術后注意事項。3.相患者簡明描述手術方式麻醉方式，消除恐懼。效果評價:患者及家屬對術前準備及注意事項有所了解患者對具體病情不詳。評估項目進食（10分）需部分幫助（如夾菜等）5分洗澡（5分）需他人幫助（０分）修飾（5分）需他人幫助（０分）穿衣（10分）需部分幫助（５分）控制大便（10分）可控制大便（10分）控制小便（10分）可控制小便（10分）如廁（10分）需部分幫助（５分）移動（15分）可獨立完成（15分）平地行走（15分）需部分幫助（１０分）上下樓梯（10分）需部分幫助（他人攙扶或使用輔助工具）５分Barthel指數評分結果：滿分100分

ADL評分：６５分

<20分：極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20-40：生活需要很大幫助；40-60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理生活自理能力評估（ADL評分）跌倒/墜床危險因素評估跌倒/墜床危險因素篩查項目：近3月跌倒/墜床史/視覺障礙：無0分超過一個醫學診斷：有15分使用助行器具：沒有需要/完全臥床0分靜脈輸液/置管/使用藥物：有２０分步態：≥７０歲乏力/不平衡/頭暈/３0分精神狀況：有自知力0

總分：６5分跌倒墜床風險：有說明：評分≥45分，提示有跌倒墜床風險壓瘡危險因素評估壓瘡風險評估感知能力：無損害4潮濕度：罕見潮濕4活動能力：活動自如4移動能力：不受限4營養攝取能力：可能不足２摩擦力/剪切力：不存在問題3總分2１分說明：評分≤18分，提示有壓瘡的風險壓瘡風險：無帶入壓瘡：無

評估日期：201６-０１-１2０3:０９118）118）社會近期生活或工作不良：無心理反應：正常9）心理評估患者對疾病的理解：理解家庭支持系統：良好特殊隱私需求：無10）營養篩查食欲：正常飲食：普食年齡》７０歲１分營養異常風險：無營養異常風險因素：無通知醫生：無11）康復功能篩查肢體活動：正常關節活動度：正常肌張力：正常步態：正常視覺：正常12）出院計劃出院后去處：家里交通工具：不需要協助護理評估患者于２０１６－０１－２０日15時30分在全麻下行結腸癌根治術+橫結腸造瘺術，術后病情平穩，轉重癥醫學科監護治療。于２０１６－０１－２２日１３:５０由重癥醫學科護士平車推入病房，病情平穩，遵醫囑給予一級護理，禁食水，嚴密觀察病情變化。

跌倒/墜床危險因素評估術后跌倒/墜床危險因素篩查項目：近3月跌倒/墜床史/視覺障礙：無0分超過一個醫學診斷：有15分使用助行器具：沒有需要/完全臥床0分

靜脈輸液/置管/使用藥物：有20分步態：扶家具/墻體等行走

30分精神狀況：有自知力0步態：≥70歲/乏力/體位性低血壓

10分

總分：75分跌倒墜床風險：無說明：評分≥45分，提示有跌倒墜床風險姓名:安殿玉

床號：22床周圍皮膚情況：平坦

性別：男年齡：77歲縫線情況：正常

住院號：造口周圍皮膚情況：正常造口位置：左中腹

特殊情況：消瘦造口名稱：橫結腸造口更換造口袋情況：是，19時00分造口模式:雙腔造口并發癥觀察：無

造口性質：暫時性評估日期：2016-01-2217:59造口形狀：橢圓形

評估護士簽名：哈提古麗造口粘膜色澤：紅潤

科室:微創外科病區造口高度：突出3CM造口粘膜皮膚：正常造口評估術后護理診斷/問題二.舒適的改變

與手術創傷各種管道限制麻醉的副作用有關預期目標:自訴疼痛減輕安置好各種管道無惡心嘔吐等不適護理措施:1.術后6小時去枕平臥待生命體征平穩后取舒適體位2.去出現惡心嘔吐囑其頭偏向一側，必要時遵醫囑給予止吐藥3.術后給予鎮痛泵持續陣痛，給患者里家屬交代鎮痛泵的注意事項4.向患者說明疼痛出現的必然性，評估疼痛部位性質持續時間指導放松療法，分散注意力5.妥善放置各種引流管，翻身是注意引流管固定效果評價:患者自訴無惡心嘔吐，切口疼痛緩解。結腸造瘺術后如何護理？

心理護理腹壁需做永久性人工肛門者，心理創傷超過生理創傷，術前應詳細說明人工肛門對治療的必要性，處理并不復雜，亦不會影響生活和工作，使患者面對現實并接受事實，樹立起勇敢生活的信心。造瘺口護理手術后短期內(24小時)清洗造瘺口，外敷生理鹽水紗布，72小時后使用造瘺袋。其間應注意觀察造瘺口腸黏膜的血液循環，腸造口有無回縮、出血及壞死。當使用造瘺袋后，應觀察造瘺袋內液體的顏色、性質和量，如造瘺袋內有氣體及排泄物，說明腸蠕動恢復，可開始進流質。另外還應注意保護造口周圍皮膚，減少腸液的刺激引起濕疹的出現，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護皮膚。健康指導患者應注意飲食衛生。討論1.肺結核患者護理措施？2.醫護人員如何做好個人防護？討論解答及健康教育肺結核病人在家該怎樣護理呢？1.肺結核活動期病人不宜去公共場所，外出時應戴口罩，咳嗽、打噴嚏應捂住口鼻，不能隨地吐痰。2.生活用品注意消毒，家庭內實行分餐制，碗、筷、毛巾、口罩給予煮沸消毒10―15分鐘;書籍、棉被等可在陽光下曝曬或用紫外線燈消毒;如果不宜加熱消毒又不宜日光照射消毒的，可用酒精消毒，亦可使用84消毒液或消洗靈浸泡消毒。3.排菌病人應單獨居住，每天定時開窗通氣。4.飲食宜多選用肉、蛋、禽、牛奶、豆制品等高蛋白食品，多吃新鮮蔬果，少吃高脂肪食品，