教學(xué)查房-慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭查房目標(biāo)掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn)掌握呼吸衰竭病人的急救與護(hù)理措施一、疾病相關(guān)知識(shí)—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。一、疾病相關(guān)知識(shí)—明確診斷呼吸衰竭

病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變呼吸衰竭病因一、疾病相關(guān)知識(shí)—病因1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無(wú)力通氣。急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型一、疾病相關(guān)知識(shí)—分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張.呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制腎早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓一、疾病相關(guān)知識(shí)—CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響一、疾病相關(guān)知識(shí)—缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀

發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀精神神經(jīng)癥狀

輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退

缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀保人盎杳缘菴O2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀

血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查一、疾病相關(guān)知識(shí)21有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。一、疾病相關(guān)知識(shí)—診斷22一、疾病相關(guān)知識(shí)—治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥二、病史匯報(bào)姓名：王玉金門診號(hào)：022986069性別：男年齡：77歲診斷：1、Ⅱ呼吸衰竭2、

慢性阻塞性肺氣腫急性加重期3、慢性肺源性心臟病4、心功能III級(jí)二、病史匯報(bào)患者因“反復(fù)咳、痰、喘、悶30余年，再發(fā)加重4小時(shí)”于2016-11-1901:39由120及家屬送入急診科，既往有慢性阻塞性肺疾病30余年，心臟病史20年入室后予以抗炎、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、減輕氣道高反應(yīng)性等治療，急查血常規(guī)、生化、BNP、心梗三項(xiàng)、血?dú)夥治觯颊咝貝灐獯又兀瑢?duì)癥處理效果不理想，復(fù)查血?dú)馐劲蛐秃粑ソ撸?4:15護(hù)送入呼吸一科住院治療。2016-11-1901:39入室，采取半臥位，生理鹽水建立通路，予以氧氣吸入，做心電圖，測(cè)血糖12.9mmol/L，急查血。01:55分甲潑尼松龍琥珀酸鈉，尼可剎米應(yīng)用。02:34血?dú)夥治鍪荆篜H

7.234氧分壓：20.4mmHg二氧化碳分壓：116.7mmHg鉀2.96mmol/L白細(xì)胞10.93×109/L03:20呼吸科、ICU會(huì)診04:15入住呼吸一科二、急救措施

三、護(hù)理診斷

入院后主要護(hù)理問(wèn)題?三、護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)自理能力缺陷有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與