消化性潰瘍Pepticulcer大連醫科大學附屬第一醫院

概念流行病學特點病因及發病機理病理臨床表現輔助檢查診斷及鑒別診斷并發癥治療

學習內容概念消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）十二指腸（DU）潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關得名。潰瘍的粘膜缺損超過肌層，不同于糜爛。流行病學特點常見病；可發生于任何年齡，以中年人多見；GU多見于中老年，DU多見于青壯年；男患多于女患；臨床上，DU多于GU，2～3：1。病因和發病機制

天平學說有損害作用的侵襲因素粘膜自身防御/修復機制DU主要GU主要（一）幽門螺桿菌感染（二）非甾體抗炎藥（NSAID）（三）胃酸和胃蛋白酶（四）其他因素：吸煙、急性應激、遺傳、胃十二指腸運動異常重要病因（一）幽門螺桿菌消化性潰瘍患者中Hp檢出率高（GU70-80%、DU90%）根除Hp可促進愈合，降低復發Hp為重要病因的證據多因素(吸煙、遺傳…)Hp感染胃酸分泌增加生長抑素/胃泌素調節失常胃慢性Hp感染十二指腸胃上皮化生Hp十二指腸定植碳酸鹽分泌減少

十二指腸炎癥

DUHp在DU發病機制中的作用假說正常Hp無法定植關于Hp引起GU的研究較少，一般認為是Hp感染引起胃粘膜炎癥消弱了胃粘膜的屏障功能。胃潰瘍好發于泌酸區與非泌酸區交界處的非泌酸區。（二）非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID引起的GU多于DU；NSAID通過消弱粘膜的防御及修復功能導致消化性潰瘍；損害作用包括局部作用及系統作用；系統作用：通過抑制環氧合酶（COX）使內源性前列腺素(PG)合成減少。（三）胃酸/胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶對粘膜自身的消化是消化性潰瘍最終形成直接原因。無酸，無潰瘍病理1.部位DU多發生在球部、前壁多見GU多在胃角和胃竇小彎2.大小DU直徑多小于1cmGU稍大直徑大于2cm為巨大潰瘍3.數目多為單發4.病理潰瘍邊緣光整，底部潔凈、有肉芽組織構成、上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物。臨床表現主要癥狀-上腹痛：可為鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓樣不適；多位于中上腹，可偏右或偏左。

部分病例無典型上腹痛，僅表現為上腹不適、腹脹、噯氣、反酸。體征-活動時上腹部可有局限的輕壓痛，緩解期無明顯體征。腹痛特點（三大特點）2.周期性發作：發作呈周期性與緩解期相交替；季節性：秋冬、冬春之交可有誘因誘發3.節律性；DU餐后2-4小時，進餐緩解、午夜痛GU餐后1/2-1小時，進餐前消失，少午夜痛DU節律性性多于GU有并發癥規律性消失（幽門梗阻、癌變）特殊類型的消化性潰瘍復合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人消化性潰瘍：不典型癥狀，胃底上部、胃體無癥狀性潰瘍：占15%，并發癥首發。實驗室及其他檢查（一）胃鏡檢查（二）x線鋇餐檢查（三）Hp檢測（四）胃液分析和血清胃泌素測定確診的首選（一）胃鏡檢查

內鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也可呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫。可見皺襞向潰瘍集中。內鏡下潰瘍可分三期：活動期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。胃角潰瘍A1期胃角潰瘍A2期胃角潰瘍H1期胃角潰瘍H2期胃角潰瘍S1期胃角潰瘍S2期（二）X線鋇餐檢查適用于：對胃鏡檢查有緊急或者不愿接受胃鏡檢查者。活動性上消化道出血時鋇餐透視的禁忌。直接征象—龕影；間接征象—局部壓痛、十二指腸球部激惹、球部畸形、胃大彎側痙攣性切跡。（三）Hp檢測1.侵入性侵入性快速尿素酶實驗組織學檢查幽門螺桿菌培養13C或14C尿素呼氣實驗糞便幽門螺桿菌抗原檢測血清學檢查侵入性檢查的首選方法根除HP后復查首選方法（四）胃液分析及血清胃泌素測定疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷之用。診斷及鑒別診斷診斷依據1：慢性病程、周期性發作的節律性上腹痛，且上腹可為進食后或抗酸藥所緩解的臨床表現；2：胃鏡、X線鋇餐檢查發現龕影可確診。癌變：少數GU可發生癌變，DU否。DU節律性性多于GU周期性發作：發作呈周期性與緩解期相交替；長程維持治療一般以H2RA或PPI常規劑量的半量維持，而（四）胃液分析及血清胃泌素測定（二）消化性潰瘍與胃泌素瘤鑒別5）高空腹血清胃泌素。活動性上消化道出血時鋇餐透視的禁忌。間接征象—局部壓痛、十二指腸球部激惹、球長程維持治療一般以H2RA或PPI常規劑量的半量維持，而主要癥狀-上腹痛：可為鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓樣不適；幽門梗阻：由DU或幽門管潰瘍引起。臨床表現：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔系統作用：通過抑制環氧合酶（COX）使內源性前列腺素(PG)合成減少。警惕癌變：長期慢性GU病史、年齡大于45歲、潰瘍頑固不愈者。疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷之用。部畸形、胃大彎側痙攣性切跡。（四）其他因素：吸煙、急性應激、遺傳、胃十二指腸運動異常胃潰瘍胃癌年齡青壯年中老年病史較長、周期性較短、進行性臨床表現節律性腹痛、內科療效可、一般狀況良好無節律性腹痛、內科療效差、全身情況差糞便隱血暫時陽性持續陽性胃液分析正常或稍低缺酸X線鋇餐透視腔外龕影腔內龕影胃鏡檢查潰瘍小、平、凈、光大、不平、污垢、結節（一）胃潰瘍與胃癌鑒別

胃泌素瘤的鑒別要點如下1）該病潰瘍發生不典型部位；2）多發性潰瘍；3）難治性特點；4）過高胃酸分泌；5）高空腹血清胃泌素。（二）消化性潰瘍與胃泌素瘤鑒別并發癥1.出血：最常見并發癥。2.穿孔：可分急性、亞急性、慢性。3.幽門梗阻：由DU或幽門管潰瘍引起。臨床表現：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發酵酸性宿食。體檢：胃型、蠕動波、振水音。4.癌變：少數GU可發生癌變，DU否。警惕癌變：長期慢性GU病史、年齡大于45歲、潰瘍頑固不愈者。治療消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發和防治并發癥。治療目的（一）一般治療生活規律避免服用NSAID藥物飲食規律（二）治療消化性潰瘍的藥物1、抑制胃酸藥物堿性抑酸劑：鋁碳酸鎂等H2受體拮抗劑（H2RA）：法莫替丁等質子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑等2、保護胃黏膜的藥物硫糖鋁前列腺素類藥物膠體鉍（三）根除幽門螺桿菌感染

凡有Hp感染的消化性潰瘍患者，無論初發或復發、活動或靜止、有無并發癥，均應抗HP治療。質子泵抑制劑或膠體鉍抗菌藥物PPI常規劑量的倍量/日（如奧美拉唑40mg/d）枸櫞酸鉍鉀480mg/d（選擇一種）克拉霉素1000mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（選擇兩種）上述劑量分2次服用，療程7-14天。

根除Hp治療結束后，繼續予以一個常規療程的抗潰瘍治療（GU：PPI4-6周；DU：PPI2-4周）是最理想的。根除Hp治療后復查：至少4周以后，可應用13C或14C尿素呼氣實驗。（四）NSAID潰瘍的治療、復發預防及初始預防

1.盡量停用NSAID或換用特異性COX-2抑制劑；2.對停用NSAID藥物者，選用H2RA或PPI治療；3.對不能停用NSAID者，應選用PPI治療；4.檢測Hp，如有，應同時根除Hp；5.如不能停用NSAID，繼續PPI或者米索前列醇長程維持治療以預防潰瘍。（五）潰瘍復發的預防1.去除誘因：有效根除Hp及徹底停用NSAID；2.對潰瘍復發同時伴有Hp感染復發者，可予以根除Hp再治療；3.需長程維持治療：不能停用NSAID的