腦出血的分型、分期治療神經科黃如訓病因腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉樣血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少血流動力：高血壓、偏頭痛其他：藥物、酒精、腫瘤病理基礎腦脊液循環障礙腦水腫形成的有關因素：占位效應（壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補體、凝血酶）、血管及腦細胞損傷因子（自由基、內源性阿片肽、血管收縮因子如5-HT、內皮素）診斷臨床：突發、迅速進展、典型的全腦及局部損害影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況CT：＜3日：高密度血腫；＞3日：周邊低密度、高密度中心縮??；＞30日：大多為低密度；＞60日：囊腔灶周水腫＜1日：不見或輕微；2周：最大；2個月：完全消失血腫增大體積增加50%以上，或2次相差＞20ml血腫擴大—提示的因素病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血腫＞25~50ml，或不規則狀；血壓：≤6小時入院，收縮壓＞200mmHg；癥狀惡化：24小時內進行性惡化（意識、癱瘓），出現腦疝MR：超急性期（24小時）：2~3小時：高密度；12~24小時：等信號；急性期（2~7日）；2~3日：等信號或低信號；3~4日：T1高信號；慢性期（1~2個月）：高信號；殘腔期（2個月~數年）：低信號腦水腫T1低信號、T2高信號3小時：輕度→24小時：重度→48小時：高峰→72小時：減輕→16日：基本消失腦出血分型通常依據病理、影像、臨床表現、預后等進行類型的劃分。按意識狀態劃分1級：意識清醒或模糊；2級：嗜睡；3級：淺昏迷；4級：中度昏迷伴腦疝；5級：深昏迷依據腦受損征象，可分為I級：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大；III級：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；IV級：中度昏迷，單或雙側病理征(+)，病灶側瞳孔散大；V級：深昏迷，去大腦強直，雙側病理征(+)，病灶側或雙側瞳孔散大CT分型依血腫的部位依據血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為：殼核出血；丘腦出血；腦葉（皮質下）出血；小腦出血；腦干出血；殼核出血CT分型依血腫的范圍I：血腫位于外囊；II：血腫擴展至內囊前肢；III：血腫擴展至內囊后肢；IV：血腫擴展至內囊前后肢；V：血腫擴展至丘腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）丘腦出血I：血腫局限于丘腦；Ⅱ:血腫擴展至內囊；Ⅲ：血腫擴展至下丘腦或中腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）目標：減少→清除血腫，恢復正常功能方向：改善腦循環：去除占位效應或主要病理環節→恢復血流→正常代謝；減輕病理生理損害：腦保護原則：維持基本生命系統（心、呼吸、血壓、血流等）的穩定；及早處理腦損害的主要病理環節，如血腫、水腫、缺血等基本療法及實施步驟內科治療：血壓調控，抗腦水腫降顱內壓，改善腦代謝及循環，防治合并癥等手術治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術基本療法及實施步驟血腫清除開顱清除術：血腫清除，止血滿意，創傷大穿刺抽吸引流術：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術改進腦室引流：加用UK1~2萬U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次基本療法及實施步驟抗腦水腫，降低顱內壓高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質紊亂及過度脫水；CSF引流，減壓術腦保護改善營養代謝及血液循環穩定內臟功能：心、呼吸、腎等基本療法及實施步驟病因：注意尋找病因及相應處理康復：早期，生命體征穩定，循序漸進決定外科的指征主要影像上血腫的位置。近年研究顯示經高壓需治療，癥狀好轉，靜滴甘露醇或甘油后，體感誘發電位或聽覺腦干反應出現改善，則應行外科治療。適應癥確定的具體條件觀察治療，同時做好手術準備嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在血腫量30~60ml中線移位0.5~1cm急癥手術（具備其中2條）淺昏迷或昏迷雙側瞳孔不等大，光反應遲鈍血腫>60ml中線結構位移>1cm殼核出血內科療法：血腫≤30mL、腦干池正常手術治療血腫≥30mL、腦干池受壓；Ⅰ、Ⅱ型：錐顱穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：開顱清除術；破入腦室，尚可加腦室引流腦葉出血內科療法:血腫＜30mL手術治療:血腫31～50mL，錐顱穿刺引流；血腫＞50mL，尤其腦室受壓明顯，開顱清除術小腦出血大多數須手術，除非癥狀輕，出血量＜10mL，可暫行內科治療，伴破入腦室者，可同時腦室引流。腦干出血大多數內科治療，繼發腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭取手術，血腫＞5mL為宜。分期治療依據：發生→進展→高峰→穩定→減輕、恢復基礎治療：血壓調控，良好的內臟功能，改善腦營養代謝等，保證顱內環境穩定急性期（1~1.5個月）血腫位置、大小，繼發腦損害→確定主要措施內科基礎治療：小血腫，無明顯顱內高壓，活血去瘀中藥脫水療法：腦水腫、顱內高壓手術治療：按分型原則，爭取早期或超早期（＜6h）手術，（血腫起啟動，關鍵作用，缺血水腫可達數倍恢復期（2