執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)講座肝膽外科部分內(nèi)容一、肝硬化二、門靜脈高壓三、肝膿腫四、肝癌五、膽道疾病六、小測(cè)試出題模式出題模式知識(shí)點(diǎn)并發(fā)癥：

上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑便—出血性休克、誘發(fā)肝性腦病—病死率很高。肝性腦病：本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝硬化最常見的死亡原因。自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為革蘭陰性桿菌—腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不退、不同程度腹膜炎體征。功能性腎衰竭（或稱肝腎綜合征）：三低一高少尿或無尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉、氮質(zhì)血癥。原發(fā)性肝癌：電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低血鈉、低鉀低氯血癥、代謝性酸中毒。出題模式知識(shí)點(diǎn)輔助檢查：

肝功能：1、代償期大多正常或有輕度異常。失代償期有較全面損害，重癥者血清膽紅素不同程度增高，轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，一般以ALT較顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則AST高于ALT。2、凝血酶原時(shí)間有不同程度延長(zhǎng)—失代償期。腹水檢查：一般為露出液（伴有自發(fā)性腹膜炎時(shí)介于露出液和滲出液之間）。血性腹水者應(yīng)高度懷疑癌變。食管吞鋇X線檢查：食管靜脈曲張時(shí)—蟲蝕樣或蚯蚓狀、串珠狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張時(shí)可—見菊花樣充盈。肝穿刺活組織檢查：若見假小葉形成—可確診。出題模式知識(shí)點(diǎn)腹水治療：1、利尿劑：保鉀利尿劑和排鈉利尿劑。—螺內(nèi)酯首選2、抽腹水加輸注清蛋白（難治性腹水）3、腹水濃縮回輸門靜脈高壓癥的手術(shù)治療：主要是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。斷流術(shù)：主要采用脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。（食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底橫斷術(shù)）。賁門周圍血管：1、冠狀靜脈；2、胃短靜脈；3、胃后靜脈；4、左膈下靜脈分流術(shù)：預(yù)防和治療復(fù)發(fā)出血的效果是肯定的。但增加肝性腦病的發(fā)生率。治療出題模式知識(shí)點(diǎn)1、引起門脈高壓癥最主要的原因是肝硬化。門脈高壓癥：肝前型、肝內(nèi)型（95%）、肝后型。肝前型：肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫肝內(nèi)型：竇前型：血吸蟲病，竇后和竇型：肝炎后肝硬化肝后型：Budd-Chiari綜合征、右心功能衰竭和縮窄性心包炎2、肝臟Glisson纖維鞘內(nèi)包裹的管道有：門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管3、門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈（20%）匯合而成門靜脈系與腔靜脈系之間存在4個(gè)交通支：胃底、食管下段交通支（最主要）直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支出題模式知識(shí)點(diǎn)臨床表現(xiàn)

1、起病較急，全身膿毒性反應(yīng)2、寒戰(zhàn)高熱：多為弛張熱，體溫38-39°C，最高可達(dá)41°C3、肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛4、乏力、食欲不振、惡心嘔吐：膿毒性反應(yīng)及全身消耗的結(jié)果；5、體征：肝區(qū)壓痛和肝大最常見。出題模式細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別知識(shí)點(diǎn)治療：

1、全身支持治療；2、抗生素治療（早期大量應(yīng)用廣譜抗生素，療程宜長(zhǎng)）抗阿米巴藥物治療（甲硝唑、氯喹、依米丁）；3、經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)；4、切開引流。出題模式肝癌按大體病理形態(tài)分三型：結(jié)節(jié)型（最常見）、巨塊型、彌漫型按大小分類：微小肝癌（直徑≤2cm）小肝癌（

2cm，≤5cm）大肝癌（

5cm，≤10cm）巨大肝癌（

10cm）病理組織學(xué)分類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是：肝內(nèi)播散；肝外轉(zhuǎn)移主要為肺知識(shí)點(diǎn)臨床表現(xiàn)

1、起病隱匿、自行就診多屬于中晚期；2、肝區(qū)疼痛；3、肝腫大（肝呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平、有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣鈍而不整齊、常有不同程度壓痛）；4、黃疸；5、肝硬化征象；6、全身表現(xiàn)（進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)）；7、轉(zhuǎn)移灶癥狀。出題模式出題模式知識(shí)點(diǎn)治療

原則：早期手術(shù)切除是目前首選、最有效的治療方法

1、根治性肝切除：a、單發(fā)的微小肝癌；b、單發(fā)的小肝癌；c、單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，周圍界限清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；d、多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個(gè)，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。2、姑息性肝切除3、對(duì)不能切除的肝癌：肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷凍、微波、激光等治療4、生物和免疫治療：索拉非尼膽道疾病膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動(dòng)脈的分支。膽囊動(dòng)脈多數(shù)來自肝右動(dòng)脈，少數(shù)變異成肝左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈甚至胃十二指腸動(dòng)脈。Calot三角（膽囊三角）：膽囊管、肝總管、肝臟下緣三者構(gòu)成的三角區(qū)域。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副肝管經(jīng)過此處，手術(shù)中易發(fā)生誤傷。膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

1、癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)；2、20-40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀。稱為靜止性膽囊結(jié)石；3、膽絞痛是其典型的表現(xiàn)。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩背部和背部放射，查體右上腹壓痛，部分病人可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性，肝區(qū)有叩擊痛。知識(shí)點(diǎn)治療

腹腔鏡膽囊切除術(shù)-首選手術(shù)方式。適用于無手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性疾病。膽囊壞疽穿孔是急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。B超確診率96%。首選檢查方式。輔助檢查出題模式肝外膽管結(jié)石：取決于有無感染及梗阻。結(jié)石阻塞并繼發(fā)感染時(shí)，典型的Charcor三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。臨床表現(xiàn)治療：肝外膽管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主手術(shù)原則1、術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；2、解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；3、術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)手術(shù)方式1、膽總管切開取石+T管引流術(shù)（最常用）；2、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（EST）；3、膽-腸吻合術(shù)；4、Oddi括約肌成形術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最常見原因是膽管結(jié)石，其次膽道蛔蟲。臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征+休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。常用手術(shù)方式：膽總管切開減壓+T管引流。術(shù)后拔除T管的時(shí)間最短為14天。非手術(shù)方法置管減壓引流：PTCD、ENAD（經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)）出題模式膽管癌：臨床表現(xiàn)：1、黃疸：多呈進(jìn)行性加重（早期主要表現(xiàn)，并伴有上腹痛）；2、膽囊腫大；3、肝臟腫大；4、膽道感染。首選檢查：B超檢查出題模式膽道蛔蟲突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。疼痛發(fā)作時(shí)病人輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐或嘔吐蛔蟲。疼痛可突然緩解，間歇期宛如正常人。臨床表現(xiàn)出題模式測(cè)試共30道題每題15秒1．原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是A．肺B．肝內(nèi)播散C．骨D．左鎖骨上淋巴結(jié)E．腦2．對(duì)有明顯黃疸及腹水的肝癌病人，不應(yīng)選用的治療是A．全身化學(xué)治療B．介入治療C．腫瘤局部注射無水酒精D．腫瘤局部放射治療E．免疫治療＋中醫(yī)中藥3．對(duì)肝癌的臨床診斷最具特異性的是A．肝區(qū)疼痛B．進(jìn)行性肝大，質(zhì)硬C．惡病質(zhì)D．梗阻性黃疸E．肺部轉(zhuǎn)移病灶4．細(xì)菌性肝膿腫的主要治療是A．抗生素治療B．穿刺抽膿，膿腔注入抗生素C．切開引流D．理療E．內(nèi)引流術(shù)5．肝癌的臨床表現(xiàn)中，提示屬晚期的表現(xiàn)是A．腹脹、乏力B．肝區(qū)疼痛C．食欲不振D．肝區(qū)腫塊E．體重下降6．男性，68歲，肝右葉巨大腫瘤，腹水征陽性，血清生化檢查：白蛋白20g/L，總膽紅素60μmol/L血管造影示：門靜脈右支閉塞。最適合的治療方法為A．?dāng)U大肝右葉切除術(shù)B．肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)C．全身化療D．肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法E．放射療法7．細(xì)菌性肝膿腫，細(xì)菌進(jìn)入肝臟最常見的途經(jīng)是A．肝動(dòng)脈B．膽道C．門靜脈D．外傷傷口E．淋巴系統(tǒng)A．補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性B．甲胎蛋白陽性C．右上腹絞痛及黃疸D．穿刺抽出棕褐色膿液E．突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大8．細(xì)菌性肝膿腫的特點(diǎn)是

9．阿米巴肝膿腫的特點(diǎn)是

10．門靜脈高壓癥手術(shù)的主要目的是A．治療腹水B．改善肝功能C．預(yù)防和控制食管、胃底曲張靜脈出血D．治療肝性腦病E．去除門靜脈高壓癥的病因11．門靜脈高壓癥擇期手術(shù)治療的最主要目的是A．提高抵抗力B．預(yù)防肝功能衰竭C．預(yù)防肝癌D．預(yù)防上消化道出血E．減少腹水12．肝硬化門靜脈高壓癥最具診斷價(jià)值的表現(xiàn)是A．腹水B．脾腫大，脾功能亢進(jìn)C．腹壁靜脈曲張D．食管下段、胃底靜脈曲張E．黃疸13．門靜脈高壓癥的主要原因是A．門靜脈主干先天性畸形B．肝靜脈血栓形成、狹窄C．肝段下腔靜脈阻塞D．肝硬化E．各種原因致脾靜脈血流量過大14．門靜脈高壓癥的治療，錯(cuò)誤的是A．下腔靜脈與門靜脈吻合易造成肝性腦病B．食管胃底靜脈曲張破裂出血非手術(shù)治療首選三腔管壓迫止血C．內(nèi)鏡下食管靜脈呈藍(lán)色曲張需緊急手術(shù)D．食管胃底靜脈曲張時(shí)可行食管內(nèi)窺鏡注入硬化劑治療E．靜滴垂體后葉素可以降低門靜脈壓15．最能說明肝硬化病人已存在門脈高壓的表現(xiàn)是A．腹水B．門靜脈增寬C．脾大D．痔核形成E．食管靜脈曲張16．賁門周圍血管離斷術(shù)需離斷的血管中不包括A．胃冠狀靜脈B．胃短靜脈C．胃網(wǎng)膜右靜脈D．胃后靜脈E．左膈下靜脈男，30歲，餐后突發(fā)右上腹及劍突下痛，放射到右肩及后背部，2小時(shí)后疼痛劇烈，伴惡心，并吐出所進(jìn)食物，仍不緩解，急診就醫(yī)。數(shù)年“胃病”史及膽石癥歷史，間有膽絞痛發(fā)作，查體：痛苦病容。體溫37.2℃，呼吸28次/分，淺快，律齊，全腹脹，上腹肌緊張，壓痛反跳痛（＋），移動(dòng)性濁音（±），WBC12×109/L。Hb125g/L，尿淀粉酶400（溫氏法正常值32U)。17．應(yīng)該考慮以下的初步診斷，除了A．胃十二指腸潰瘍穿孔B．急性膽囊炎C．急性腸梗阻D．急性胰腺炎E．急性胃腸炎18．排除該項(xiàng)診斷的最主要根據(jù)是A．患者有持續(xù)腹痛B．尿淀粉酶輕度升高C．上腹部存在肌緊張反跳痛D．患者體溫輕度高E．患者有腹脹19．為了確立診斷可考慮進(jìn)行以下檢查，除了A．急診B超檢查B．立位腹平片檢查C．血淀粉酶檢查D．診斷性腹腔穿刺檢查E．急診上消化道鋇餐檢查20．早期處理中錯(cuò)誤的是A．使用抗生素B．為緩解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mgC．安放胃腸減壓管D．為監(jiān)測(cè)尿量，安放導(dǎo)尿管E．靜脈輸液21．急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是A．大量使用有效抗生素B．應(yīng)用升壓藥物C．補(bǔ)充血容量D．解除膽道梗阻，通暢引流E．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂22．膽總管探查術(shù)，安放T管引流，術(shù)后拔除T管的時(shí)間最短為A．術(shù)后8天B．術(shù)后10天C．術(shù)后12天D．術(shù)后14天E．術(shù)后18天23．以夏科(Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是A．急性憩室炎B．急性出血性胰腺炎C．急性膽管炎D．十二指腸憩室E．胃潰瘍24．膽囊切除手術(shù)中,不適合膽總管探查指征的是A．膽總管有擴(kuò)張B．曾有梗阻性黃疸史C．膽囊水腫D．術(shù)中膽管造影示膽管結(jié)石E．膽總管觸到結(jié)石25．下列需要急行膽道減壓的疾病是A．急性膽囊炎B．膽囊結(jié)石C．肝