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多胎妊娠

與產科處理概述一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒,稱為多胎妊娠(multiplepregnancy)多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發癥多圍生兒死亡率、新生兒死亡率高主要原因早產,應加強孕期保健,正確處理早產,恰當選擇分娩方式,積極預防處理新生兒RDS雙卵雙胎單卵雙胎

1.蛻膜2.絨毛膜3.胎膜病因學1.遺傳因素:多胎妊娠有家庭性傾向,凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者,多胎的發生率增加。單卵雙胎與遺傳無關雙卵雙胎有明顯遺傳史若婦女本身為雙卵雙胎之一,分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高,提示母親的基因型影響較父親大。病因學2.年齡及產次:年齡對單卵雙胎發生率的影響不明顯。Hauser等發現單卵雙胎發生率在20歲以下婦女為3‰,>40歲者為4.5‰。雙卵雙胎發生率隨年齡的增長顯著升高,在15~19歲年齡組僅2.5‰,而30~34歲組上升至11.5‰。產次增加,雙胎發生率也增加,Chai等(1988)報道初產婦為21.3‰,多產婦為26‰。病因學3.內源性促性腺激素:自發性雙卵雙胎的發生與體內促卵泡激素(FSH)水平較高有關。Mastin等(1984)發現分娩雙胎的婦女,其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者。婦女停服避孕藥后1個月受孕,發生雙卵雙胎的比率升高,可能是腦垂體分泌促性腺激素增加,導致多個始基卵泡發育成熟的結果。臨床表現多胎妊娠,早孕反應重,持續時間長。孕10周后,子宮體積明顯大于單胎妊娠,至孕24周后更增長迅速孕晚期,過度增大的子宮推擠橫膈向上,使肺部受壓及膈肌活動幅度減小,常有呼吸困難;過度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔,阻礙靜脈回流,常致下肢及腹壁水腫,下肢及外陰陰道靜脈曲張。多胎妊娠并發癥多,有一般及特殊并發癥并發癥一般并發癥1.流產:雙胎妊娠的自然流產率2~3倍于單胎妊娠。胎兒個數越多,流產危險性越大,與胚胎畸形、胎盤發育異常、胎盤血液循環障礙及宮腔容積相對狹窄有關2.胎兒畸形:雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍,單卵雙胎畸形兒數又是雙卵雙胎的2倍。3.胎兒宮內生長遲緩:30孕周以前,雙胎胎兒的生長速度與單胎相似,此后即減慢。宮內生長遲緩的發生率為12%~34%4.貧血:由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良,妊娠后半期多有缺鐵性貧血。并發癥5.妊娠高血壓綜合征:發生率為單胎妊娠的3倍,癥狀出現早且重癥居多,往往不易控制,子癇發癥率亦高。6.羊水過多:5%~10%雙胎妊娠發生羊水過多,發生率為單胎妊娠的10倍,尤其多見于單卵雙胎,且常發生在其中的一個胎兒。7.前置胎盤:胎盤面積大,擴展至子宮下段覆蓋宮頸內口,形成前置胎盤,發生率比單胎高1倍。8.早產:由于子宮過度伸展,胎兒個數多、并發羊水過多,宮內壓力高,早產發生率高。多數早產為自然發生,或因胎膜早破后發生。據統計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。并發癥特殊并發癥1.雙胎輸血綜合征:主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發癥,兩個胎兒的血液循環經胎盤吻合血管溝通,發生血液轉輸從而血流不均衡引起。2.雙胎之一宮內死亡:多胎妊娠時,不但流產、早產比單胎多,發生胎兒宮內死亡亦多。有時,雙胎之一死于宮內,另一胎兒卻繼續生長發育。診斷病史、產科檢查,B型超聲輔助檢查1.病史:雙方家庭中有多胎分娩史;此次受孕前接受促排卵藥物治療;早孕反應較重;進入孕中期后,體重增加多2.產科檢查(1)子宮體積明顯大于相應孕周(2)觸及3個或是個以上胎極;胎頭較小,與子宮體積不成比例;胎兒肢體多,位在子宮腔內多處(3)子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音;或胎心率雖相差不多,但兩個胎心音心之間相隔一無音區診斷(3)血清甲胎蛋白測定:有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時,29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高;三胎時,為44.8%;四胎及四胎以上,則達80.0%。因此,篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時,提示多胎可能,需進一步檢查。

(4)B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性,采取下列步驟:①如見兩個胎盤,為雙絨毛膜性;②若僅一個胎盤,決定每一胎兒的性別,異性為雙絨毛膜妊娠;③如雙胎性別相同,仔細掃查分隔膜,4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜,2層為單絨毛膜雙羊膜。妊娠進入中期后,通過系列B超監測,倘若發現:①兩個胎兒發育不一致,胎兒雙頂徑差>5mm或頭圍差>5%、腹圍差>20mm;②羊水量有顯著差異;③一個胎兒出現水腫,即可作出慢性雙胎輸血綜合征的診斷治療措施——妊娠期處理

.孕期保健:確診為多胎妊娠后,應根據孕婦營養狀況,建議調整食譜,以增加熱量、蛋白質、礦物質、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則,并適當補充鐵劑及葉酸孕中期后,囑多臥床休息,可增進子宮血流量而增加胎兒體重;可減低子宮頸承受的宮內壓力而減少早產發生率。加強產前檢查,以利及早發現與及時治療并發癥,如貧血、妊娠高血壓綜合征監測胎兒生長發育情況及胎盤功能雙胎孕婦于35~36孕周住院三胎及以上之多胎妊娠孕婦,孕中期即住院及臥床休息,酌情應用宮縮掏劑,選擇性施行子宮頸環扎術;孕后期應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟治療措施——妊娠期處理.雙胎之一宮內死亡的處理:應用B超檢查情況下,結合臨床,雙胎之一宮內死亡的診斷并不困難。是否需要處理,則取決于確診時間。妊娠早期死亡,死胎可全部被吸收,不需采取措施。孕3個月以后死亡的胎兒,由于軀干尚未完全骨化,組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收,可木乃伊化而殘留在胎膜上;亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。

治療措施——妊娠期處理孕中期以后死亡的處理要點:在于監護活存胎兒的繼續生長發育情況、羊水量、胎盤功能,以及監測母體凝血功能,并發妊娠高血壓綜合征者更需注意纖維蛋白原在肝臟內生成,肝臟正常時,血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內凝血時,可因消耗與生成達到動態平衡而纖維蛋白原下降不明顯另一胎兒繼續生長發育良好,孕母血漿纖維蛋白原水平穩定,可以繼續觀察治療措施——妊娠期處理一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計胎兒出生后可存活,應適時引產,終止妊娠臨產后應備鮮血、纖維蛋白原以防產后出血。如果胎齡<34周,為提高胎兒成活率,應用小劑量肝素治療。肝素可對抗凝血活酶,防礙凝血酶原變為凝血酶;可對抗凝血酶的作用;并能阻止血小板凝集和破壞肝素分子較大不能通過胎盤,應用于孕婦不會影響活胎的凝血功能。一般劑量100mg/24h,靜脈滴注監測凝血功能。應用肝素24~28小時后,足以使血漿纖維蛋白原水平回升,酌情減量,適時引產。治療措施——妊娠期處理胎兒間存在血液轉輸的最理想治療是消除胎盤吻合血管。應用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管。用激光凝固胎盤交通支血管治療重度(TTTS)2002年日本胎兒鏡組織已用于臨床。香港、廣州近年也有報道。目前,唯有進行胎兒輸血,在B超引導下,通過胎兒鏡作臍動脈輸血。在病情發展至嚴重程度以前,兼顧胎兒成熟度,適時終止妊娠分娩期處理分娩方式的選擇:目前認為<34周的雙胎妊娠以經陰道分娩為宜。分娩方式:①頭-頭位雙胎,宜陰道分娩,兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小,除非并發臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇;或胎膜早破繼發子宮收縮乏力,②第一胎兒橫位為剖宮產指征。③第一胎兒臀位,在無法保證經陰道分娩安全時,亦以剖宮產為妥。Olofsson等(1985)主張妊娠>36周,第一胎兒為臀位時,處理與單胎臀位相同,應行骨盆X線測量,以真結合徑115mm及出口前后徑+坐骨結節間徑+坐骨棘間徑=325mm為臨界標準,低于此標準者行剖宮產術。分娩期處理產程進展順利,在第一胎兒即將出生之前,予以靜脈輸液,為輸血作好準備。娩出第一胎兒不宜過速,以防發生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后,立即斷臍,胎盤側臍帶斷端必須夾緊,以防造成第二胎兒失血;立即作腹部檢查,盡可能扶正第二胎兒使呈縱產式,以防轉成橫位。陰道檢查明確胎產式及胎先露,肯定為頭或臀先露后,適當壓迫宮底部,密切監測胎心音,耐心等待。若5分鐘后,仍無動靜而宮縮減弱,在監測胎心的同時,予以人工破膜,或再予靜脈滴注常規劑量縮宮素,因過早干預,易使宮內壓力降低過快及

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