急性缺血性腦卒中的早期判斷和處理1目錄4腦血管病的概述1235腦梗死診療的質控要求急診患者的判斷急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓2腦血管病的概述“四高”——

發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高世界死亡率最高的三大疾病——

惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病

4中國腦血管病的發病情況62011年城市居民主要疾病死亡率及構成《2012中國衛生統計年鑒》72011年農村居民主要疾病死亡率及構成《2012中國衛生統計年鑒》8年齡、性別差異我國平均發病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調查：1.5:1其中美國約為:1.3:19危險因素不可改變的因素：

年齡、性別、種族可以改變的因素： 高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥物、體重指數（BMI） 吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）11腦的易損傷性大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重1400g——占體重2.5-3%血液灌注量——占心輸出量16-17%大腦耗氧量——占全身耗氧20%神經科的急癥（TimeWindow）12目錄4腦血管病的概述1235

急診患者的判斷急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質控要求13急診患者的判斷FacialWeakness(面部無力）

能笑嗎？

嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）

雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）

能清楚說話和理解語言嗎？Testallthreesymptoms

（檢查上述所有癥狀）1.判定是否卒中？FAST14急診患者的判斷1.判定是否卒中？

需要鑒別

暈厥

有Todd麻痹的局灶癲癇

偏頭痛

低血糖

癔病

中毒

蛛網膜下腔出血

神經系統感染

腫瘤腦外傷多發性硬化周圍性眩暈xvcxbbvc15

計算機體層成像(CT)多數24h內不顯示密度變化，24—48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區。腦占位效應（出血性梗死）。腦干內或直徑小于5mm不能顯示。17急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死MRI檢查梯度回波：腦出血DWI：腦梗死xvcxbbvc18

磁共振(MRI)數小時內病灶區就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準確。幾種MRI成像的分類T1像腦脊液呈低信號影。（主要顯示解剖結構，病灶多成較低信號）急診患者的判斷19急診患者的判斷幾種MRI成像的分類

T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。20急診患者的判斷幾種MRI成像的分類

壓水像是在T2像的基礎上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍呈高信號，使病灶顯示更加突出。21神經影像檢查時間的重要性發病在6小時內急診MRI（－），MRA（＋）22急診患者的判斷判定是否卒中？判定是出血性卒中

還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死病情判斷方法--評分xvcxbbvc3.確定疾病的嚴重程度24中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴重程度

中華神經科雜志，2010，43（2）146-15225急診患者的判斷xvcxbbvc

判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？4.確定發病時間患者的最后基線狀態為發病時間，而不是癥狀發現時間。確定疾病的嚴重程度27案例:獨居老人，72歲，鄰居發現早上8點無動靜，遂破門而入，發現老人躺在地上，嗜睡狀態，右側肢體不能動彈。問題——患者的發病時間怎么確定？28診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經科雜志，2010，43（2）146-15230缺血性卒中分型中華神經科雜志，2010，43（2）146-15232目錄4腦血管病的概述1235

急診患者的判斷

急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質控要求33中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

34中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

35中華神經科雜志，2010，43（2）146-152彼此關系ⅣⅢⅡI36急診患者的處理是否卒中？一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經科雜志，2010，43（2）146-15237現場處理及運送處理氣道、呼吸和循環問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經科雜志，2010，43（2）146-15238現場處理及運送應避免應獲取癥狀開始時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫院(能24h進行急診CT檢查)中華神經科雜志，2010，43（2）146-15239中華神經科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院(Ⅰ級推薦)40中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

41病史體檢

診斷和評估

處理

盡快進行病史采集體格檢查是否為腦卒中?缺血性還是出血性?是否適合溶栓治療?密切監護生命體征；需緊急處理的情況中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理42

推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦)

中華神經科雜志，2010，43（2）146-15243

腦梗死早期的CT征象1、動脈高密度征（致密動脈征）：一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎-基底動脈。2、島帶征：

腦島灰質、白質界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆狀核征：豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質一致或稍低。4、皮質征：皮質局限性密度減低，與腦白質密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應。44缺血早期征象45急診患者案例：

男性，52歲。上午10:15于上班時突然臉歪，右側肢體無力，休息后15分鐘后癥狀緩解，繼續上班。中午11時又反復出現同樣表現，同事呼叫110后送醫院急診。否認高血壓、糖尿病史。不飲酒，每天吸煙30支。到急診時間11:30

。問題——問診？體檢？輔助檢查？診斷和依據？處理？.46目錄4腦血管病的危害1235

急診患者的判斷

急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質控要求47溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！在恢復改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。48

核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h49核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h50

核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后6h51

Timeisthebrain!52溶栓治療的利-弊顱內出血比例高靜脈溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機會難得必須在3或6小時內生理狀態好療效好的比例高38%腦梗死溶栓后顱內出血53NINDSrt-PA試驗：

PrimaryOutcome（3mos）%patientswithlittleornodisabilityGlobalcomparisonofallscalescombined(Waldtest),p<0.0131%20%26%39%38%50%32%44%54NINDSrt-PA試驗：

Longtermoutcome（1year）%patientswithlittleornodisabilityGlobalcomparisonofallscalescombined(Waldtest),p<0.0131%20%26%39%38%50%32%44%55NINDSrt-PA試驗：

死亡率DaysafterRandomizationDeath(#ofpatients)56NINDSrt-PA試驗：

ICHwithin36hrsofRx%patientswithICH6.4%0.6%4.5%2.9%57靜脈溶栓藥物

重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）尿激酶（UK）NINDS試驗顯示，3h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內出血發生率治療組高于對照組。多個臨床試驗評價，其治療時間窗包括發病后3h內、6h內或3～4.5h。58A．年齡18~80歲；B．發病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續存在超過1h，且比較嚴重；D．腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。

適應證59A．既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系出血；近2周內進行過外科手術；近1周內有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。禁忌癥60E．已服抗凝藥，且INR>15；48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>110mmhg。H，妊娠。I．不合作。

禁忌癥61

靜脈溶栓監護及處理A．盡可能收入重癥監護病房或卒中單元進行監護；B．定期進行神經功能評估，第1小時內30min1次，以后每小時1次，直至24h；C．如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D．定期監測血壓，最初2h內15min1次，隨后6h內