WS/T559-2017

《惡性腫瘤患者膳食指導》標準解讀

《惡性腫瘤患者膳食指導》標準制定背景和意義隨著科學技術水平的持續發展，當今抗腫瘤治療手段也日益進步，在傳統手術、放療、化療的基礎上，各種新興的藥物和治療方法不斷涌現，綜合治療水平持續提高，腫瘤患者的生存時間有了顯著的延長。惡性腫瘤已經由一個只能手術，預后極差的“急性”疾病，轉變為手術、放化療及生物治療并用，長期帶瘤生存的“慢性”疾病.如何確保腫瘤患者的生活質量開始引起腫瘤學界的高度重視.大量的研究數據表明，惡性腫瘤患者營養問題突出，體重下降現象非常普遍，可導致患者預后不良，生活質量下降，死亡率升高。腫瘤營養學腫瘤營養學是一門研究惡性腫瘤患者的營養風險、營養狀況以及營養治療的新興交叉學科。它通過有效的營養治療，包括腸內及腸外營養，為非終末期的腫瘤患者提供一個良好穩定的代謝背景，以利于各種抗腫瘤治療的順利進行；借助合理的營養干預，盡可能地提高失去抗腫瘤治療指征的晚期患者的生活質量。腫瘤營養膳食腫瘤營養膳食是腫瘤營養學中極為重要的一部分，可指導腫瘤患者從日常膳食角度來增進機體營養水平，提高抗腫瘤治療效果。目前美國及歐洲各營養學會，如美國腸外腸內營養學會(ASPEN)等，均制定了腫瘤營養相關的治療指南，我國也由CSCO腫瘤營養治療專家委員會制定了腫瘤營養治療專家共識，但都是從臨床營養角度予以指導。腫瘤患者的膳食原則有其特殊性，尤其在抗腫瘤治療過程中。目前惡性腫瘤患者膳食指導方面仍缺乏具體統一的專業化指導。鑒于膳食治療與各國各區域的飲食習慣密切相關，很難把國外的飲食內容照搬到中國。因此，非常有必要建立國內腫瘤患者的營養膳食治療標準，以指導患者的膳食治療，更好地促進腫瘤營養學在我國的規范與普及。腫瘤患者膳食指導原則合理膳食，適當運動。保持適宜的、相對穩定的體重。食物的選擇應多樣化。適當多攝入富含蛋白質的食物。多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。多吃富含礦物質和維生素的食物。限制精制糖攝入。腫瘤患者抗腫瘤治療期和康復期膳食攝入不足，在經膳食指導仍不能滿足目標需要量時，建議給予腸內、腸外營養支持治療。

《惡性腫瘤患者膳食指導》標準重點：合理膳食及運動

惡性腫瘤患者在治療期及康復期，維持體重穩定，并保持理想體重，對其預后有利。因為有很多研究證明體重下降，或/和肌肉量下降的患者，會出現不良的臨床結局及住院結局，包括生活質量下降、治療毒副作用發生率增加、治療耐受性及順應性下降、生存期縮短、住院時間延長、住院費用增加。要維持體重，保持理想體重，主要的方法是合理膳食及運動。《惡性腫瘤患者膳食指導》標準重點：

保持適宜的、相對穩定的體重惡性腫瘤（尤其指攜瘤患者）治療期及早期康復期，由于腫瘤本身及抗腫瘤治療的作用，常導致攝入量降低及體重下降，誘發或加重營養不良的發生。保持適宜的、相對穩定的體重。食物的選擇應多樣化，不建議片面夸大某些食物的抗癌作用，以防止營養攝取不均衡。多攝入富含蛋白質的食物建議提高膳食中的蛋白質含量，攝入更多的優質蛋白，以減緩腫瘤所導致的蛋白降解及蛋白合成降低。適當多吃魚、禽肉、蛋類，減少紅肉攝入。對于放化療胃腸道損傷患者，推薦制作軟爛細碎的動物性食品。同時應增加白肉，減少紅肉和加工肉類的攝入。足量攝入蔬菜、水果及其他植物性食物足量攝入蔬菜、水果及其他植物性食物，以保證攝入足夠的維生素及礦物質。推薦蔬菜攝入量300g～500g，建議各種顏色蔬菜、葉類蔬菜。水果攝入量200g～300g。腫瘤細胞對葡萄糖的攝取能力較強，以糖酵解代謝方式為主，因此建議限制糖類特別是精制糖的攝入。增加全谷物食品營養支持治療當惡性腫瘤患者在治療期及康復期，經過膳食指導仍不能滿足目標攝入量時，建議進行腸內、腸外營養治療。腫瘤患者的家庭腸內營養支持Companyname內容1.概述2.途徑的選擇3.制劑的選擇4.制備與實施5.并發癥處理一、概述家庭腸內營養

（homeenteralnutrition,HEN）減少腫瘤相關營養不良發生，是院內營養治療的延伸。能提高腫瘤患者對治療的耐受性，維持或改善患者生活質量，減少醫療費用。適應癥

?

經營養評估為中、重度營養不良者。

?經口不能攝入或不能吸收足夠營養以維持營養狀況。

?患者病情經過治療基本平穩，無需住院處理。

?預計HEN時間至少持續4周或以上。

?預計生存期大于1-3個月的非終末期患者。

?患者認知及家庭環境能適合開展HEN二、途徑選擇口服鼻飼

鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管造瘺

PEG

PEJ術中胃/空腸造口，或經腸瘺口經皮內鏡下胃造口術PEG經皮內鏡下空腸造口術PEJ經鼻空腸置管經鼻胃置管經鼻十二指腸置管口服營養補充（oralnutritionalsupplements,ONS）

除了正常食物以外，經口攝入特殊醫學用途（配方）食品（FSMP）以補充日常飲食的不足。

適用于意識清楚，有吞咽能力，食管胃腸通暢者。組份選擇

組件

整蛋白

短肽劑型選擇

粉劑

乳劑

混懸液腫瘤疾病配方：Ω-3脂肪酸、脂肪比例高

高能量配方：限制液體或高代謝者糖尿病專用配方：糖尿病含MCT配方：肝膽胰疾病者優質蛋白配方：慢性腎病配方含混合膳食纖維配方：腹瀉/便秘者疾病應用選擇

ONS（口服營養補充）FSMPFSMP與傳統補品比較四、制備與實施ONS?單獨沖配

溫度：＜40°液體沖配（水、奶、果汁等）

濃度：1-2.4kcal/ml。（由低到高逐漸增加）

頻次：2-3次/日

總量：＞400-600kcal/日

時間：＞1個月

ONS?加入食物

流體、半流質食物?食用時間

主餐

加餐加餐：9AM、3PM、8PM，約150ml左右流質類：

牛奶酸奶

果汁豆漿主餐/加餐直接飲用

粉劑25-30克，沖配至150-200ml，40°粉劑乳劑混懸液主餐加入天然食物中飲用流質類：將粉劑用冷開水先攪拌均勻，混入流質中

米湯、蔬菜汁、肉湯汁等半流質：直接將ONS置入粥內，攪拌均勻白粥、菜粥加餐：9AM、3PM、8PM半流質類：

藕粉芝麻糊銀耳羹紅棗赤豆羹綠豆蓮子羹●勻漿膳的配制

各類特定食物按配方稱量備用，煮沸制成勻漿當日配制當日量0--4℃冰箱冷藏，<24h●商業化粉劑配制

無菌操作原則30-40℃溫水稀釋至1kcal/mi的濃度當日配制當日量，分裝呈250ml或500ml容量0--4℃冰箱冷藏，<24h管飼管飼（TF）：經口受限或不足，意識不清者無誤吸風險

有誤吸風險

≥4周無誤吸風險

有誤吸風險

<4周管飼制劑選擇

輸注安全：四度

溫度：保持恒溫

37-40℃左右

速度：由慢到快

開始25-50ml/h，每隔12-24h增加25ml/h，最大125-150ml/h，泵控制速度連續輸注150ml—200ml/5-10分鐘

濃度：

由低到高

低濃度、低劑量開始1/4總需要量，1/2濃度

角度：床頭抬高坐位、半坐位、床頭抬高30℃的仰臥位經腸內營養管道給藥：

①剝開膠囊或碾碎藥片，用水溶解。②用藥前后0.5～1h停止腸內營養輸注。③藥物輸注后用10～20ml清水沖洗管道。導管沖洗：連續輸注者6-8h/次五、并發癥的處理ONS癥狀原因處理無食欲口味單一加入天然食物惡心香味重，疾病本身降低溫度（加冰）腹脹濃度高、總量大降低濃度，循序加量腹瀉濃度高、溫度低低濃度開始、分多次服用、恒溫管飼的并發癥機械性并發癥

誤吸、堵塞、吸入性肺炎胃腸道并發癥

惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發癥

糖代謝紊亂、水代謝紊亂、再喂養綜合征感染性并發癥

污染加強腸內營養的監測胃排空延遲

每4-6h檢查

■2次以上GRV＞200ml

GRV評估標準參考：■Or

1次以上GRV＞250ml■Or

GRV＞累計喂養量的50%腹脹每4-6h聽診胃腸蠕動1次腹瀉

■水樣便評估標準臨床參考：■每日3次以上■每次＞200ml

腸內營養并發癥的預防機械性并發癥的防治誤吸輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應鑒別及調整營養管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細軟伺入管如>100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復床頭未抬高喂養管位置不當高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）喂養管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留機械性并發癥的防治喂養管堵塞1.沖洗不夠2.喂養管口徑過小，不適合該營養液濃度3.經常給予不適當的藥物每次輸注后或每輸注2-8h

用20-50ml清水沖洗使用喂養泵持續勻速輸注盡可能應用液體藥物，經管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應暫停腸內營養。機械性并發癥的防治吸入性肺炎重新置管,并確定喂養管的位置2.定時檢查胃滁留量，必要時改用空腸管1.誤置喂養管,或喂養管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩同時發生；嘔吐反射減弱胃腸道并發癥的防治惡心、嘔吐床頭抬高，減慢速度、加用胃動力藥、改變輸注途徑盡量用等參配方，降低速度低脂方，脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白配方1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內配方的氣味

殘留量≥150ml，延緩喂養殘留量＞200ml，應用促胃腸動力藥殘留量＜500ml