兒童鼻竇炎規(guī)范化治療兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第1頁(yè)一、兒童鼻竇炎分類

當(dāng)前比較公認(rèn)分類方法是將兒童鼻竇炎分為三種，包含：

急性鼻竇炎：

癥狀連續(xù)存在不超出8周；急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎：癥狀連續(xù)存在不超出8周，每年發(fā)作3次以上；慢性鼻竇炎：

癥狀連續(xù)存在12周以上。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第2頁(yè)二、病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制：1感染：感染是鼻竇炎最主要原因之一。

急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎致病菌是有差異。所以，反抗生素選擇也應(yīng)不一樣。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第3頁(yè)中華兒科學(xué)會(huì)~年北京、上海、廣州三地域兒童鼻竇炎致病菌調(diào)查表明：急性鼻竇炎：

（1）致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是主要致病菌（占76％，圖1）兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第4頁(yè)急性鼻竇炎（2）抗生素敏感性：▲敏感：阿莫西林+克拉維酸、第二三代頭孢類抗生素抑菌效果最好（75％～95％）

▲耐藥：磺胺、青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在含有相當(dāng)高耐藥性（50％～90％以上）兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第5頁(yè)慢性鼻竇炎（1）致病菌：厭氧菌是慢性鼻竇炎主要致病菌（占67％，圖2）

兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第6頁(yè)慢性鼻竇炎（2）抗生素敏感性：▲敏感：阿莫西林+克拉維酸、甲硝唑第二、三代頭孢類抗生素抑菌效果很好兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第7頁(yè)病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制2變態(tài)反應(yīng)：▲變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)病中作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出成人，

22％-80％由其引發(fā).▲變態(tài)反應(yīng)造成黏膜水腫是鼻竇炎發(fā)生主要原因﹡why?粘膜水腫

狹窄竇口和引流通道快速受阻

局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱

病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境

黏膜炎癥惡性循環(huán)。

兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第8頁(yè)變態(tài)反應(yīng)治療：抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎關(guān)鍵步驟局部糖皮質(zhì)激素發(fā)揮著極其主要作用◆同時(shí)，有效控制上呼吸道變態(tài)反應(yīng)還可降低下呼吸道疾病（如哮喘）發(fā)病，或減輕下呼吸道癥狀。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第9頁(yè)病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制3伴隨性疾病：包含全身伴隨性疾病和局部伴隨性疾病二種▲全身伴隨性疾病：機(jī)體免疫功效缺點(diǎn)、纖毛不動(dòng)綜合征、可造成鼻竇重復(fù)感染

囊性纖維化、HIV感染等，兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第10頁(yè)伴隨性疾病▲局部伴隨性疾病

:（1）腺樣體肥大:腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏聚集場(chǎng)所，也是引發(fā)鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動(dòng)減低主要原因；（2）下呼吸道感染:（3）胃食管反流:反流胃內(nèi)容物嗆入鼻腔可造成鼻竇感染。＊Bothwell對(duì)28例兒童慢性鼻竇炎藥品治療計(jì)劃中加入抗反流治療，其中25例防止了手術(shù)。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第11頁(yè)病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制4發(fā)病機(jī)制:

鼻竇炎病因?qū)W經(jīng)常是交互性，即幾個(gè)原因交織在一起，所以其病理機(jī)制也十分復(fù)雜。伴隨多年來(lái)對(duì)鼻竇粘膜炎癥研究進(jìn)展，大家對(duì)慢性鼻竇炎病因?qū)W有了更深層認(rèn)識(shí)。Steinke()認(rèn)為有四種主要病理生理學(xué)機(jī)制：兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第12頁(yè)（1）感染性鼻竇炎：

這類患者通常患有:

本身免疫缺點(diǎn),HIV感染、纖毛不動(dòng)綜合征、囊性纖維化等，主要特征:免疫細(xì)胞顯著增殖。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第13頁(yè)（2）炎癥性鼻竇炎：

多因?yàn)椴《靖腥尽⒆儜?yīng)性鼻炎、解剖學(xué)異常等原因造成竇口阻塞，造成竇腔氣壓改變并造成上皮損傷、黏膜腺體和杯狀細(xì)胞增生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)菌感染和重復(fù)發(fā)作鼻竇炎兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第14頁(yè)（3）嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎：

這個(gè)概念是Ferguson()首次提出，患者不但能夠發(fā)生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴發(fā)，特征為:白介素生成過(guò)分。炎癥過(guò)程能夠由IgE介導(dǎo)，也能夠是非IgE介導(dǎo)。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第15頁(yè)（4）變應(yīng)性真菌性鼻竇炎：

這是一個(gè)在慢性嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎情況下伴有竇腔真菌感染、由IgE和Th2淋巴細(xì)胞介導(dǎo)變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，這種鼻竇炎在兒童中少見(jiàn)。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第16頁(yè)三、兒童鼻竇炎臨床特征1兒童鼻竇炎診療依據(jù)：▲主要癥狀:膿涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、頭痛、習(xí)性改變.

可同時(shí)伴有:中耳炎、腺樣體炎、哮喘或支氣管炎。★急性與急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎癥狀較顯著，慢性鼻竇炎癥狀較輕及無(wú)癥狀者靠近50％兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第17頁(yè)2結(jié)構(gòu)特征：兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開(kāi)口相對(duì)狹窄，炎癥發(fā)生時(shí)輕易造成通氣與引流受阻。3黏膜反應(yīng)性：

兒童鼻-鼻竇黏膜對(duì)炎癥反應(yīng)程度比成人顯著，對(duì)適當(dāng)藥品治療反應(yīng)快速，藥品治療經(jīng)常收到良好治療效果。

兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第18頁(yè)4CT特征

:

因?yàn)樯鲜龆N原因，兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長(zhǎng)，CT常卻顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”原因。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第19頁(yè)★有資料顯示:以往（2周前）鼻竇CT不透光并不能說(shuō)明現(xiàn)在鼻竇炎存在。一項(xiàng)前瞻性調(diào)查表明:鼻竇CT不透光兒童中:無(wú)任何癥狀者占18％（Pransky,1996）,基礎(chǔ)無(wú)癥狀者占59％（Diament,1987）無(wú)呼吸道感染史者可達(dá)69％（Lusk.1996）在有呼吸道感染兒童中則有87％表現(xiàn)為鼻竇CT不透光（Phillips,1996）.★所以對(duì)兒童慢性鼻竇炎診療顯然不宜僅憑CT掃描來(lái)判定，而要依據(jù)癥狀、體征作綜合分析。

同時(shí)鼻竇CT不透光也不能成為手術(shù)適應(yīng)癥惟一依據(jù)兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第20頁(yè)四、兒童鼻竇炎藥品與保守治療規(guī)范感染與變態(tài)反應(yīng)造成黏膜水腫時(shí)鼻竇炎主要原因。黏膜水腫能夠造成狹窄竇口和引流通道快速受阻，使局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，造成黏膜炎癥惡性循環(huán)。所以抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎關(guān)鍵步驟。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第21頁(yè)四、兒童鼻竇炎藥品與保守治療規(guī)范1規(guī)范治療辦法（1）抗生素應(yīng)用：主要致病菌:

～年我國(guó)兒童鼻竇炎致病菌流行病學(xué)調(diào)查與抗生素耐藥性研究表明：▲肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌及卡他莫拉菌是兒童急慢性鼻竇炎主要致病菌，。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第22頁(yè)

規(guī)范治療辦法抗生素選擇：參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)臨床指導(dǎo)，▲青霉素類以阿莫西林+克拉維酸效果最好▲頭孢類以第二、三代頭孢很好，

以上二類抗生素在臨床使用最廣泛！▲大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高，且其主要作用不是抗菌而是抗炎，臨床采取較少

▲喹諾酮類則不推薦在兒童中使用★注意！不推薦各種抗生素聯(lián)合使用。

兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第23頁(yè)規(guī)范治療辦法抗生素使用時(shí)間為：①急性鼻竇炎、復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：

用藥2～4周，或者在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周；②慢性鼻竇炎：用藥4周以上；③內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后用藥3～4周。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第24頁(yè)規(guī)范治療辦法(2）糖皮質(zhì)激素:

鑒于局部糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大抗炎、抗水腫作用，可在炎癥各個(gè)階段都發(fā)揮效應(yīng)，已經(jīng)成為鼻竇粘膜炎癥第一線藥品

▲使用時(shí)間:

①急性鼻竇炎4～8周；

②慢性鼻竇炎和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后3～6個(gè)月。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第25頁(yè)規(guī)范治療辦法★

注意：☆局部糖皮質(zhì)激素+抗生素同時(shí)聯(lián)合使用縮短病程延長(zhǎng)二次發(fā)作周期。

☆當(dāng)前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素

☆對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)者可使用全身抗組胺藥。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第26頁(yè)規(guī)范治療辦法（3）黏膜促排劑：

有利于促進(jìn)纖毛活動(dòng)和稀化粘稠分泌物排出▲使用時(shí)間：4周以上兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第27頁(yè)規(guī)范治療辦法（4）血管收縮劑：有利于通氣和引流使用方法：急性期能夠短時(shí)間（7d以內(nèi)）、低濃度使用，使用藥品：以低濃度麻黃素（0.5％）或鹽酸羥甲唑啉為主，▲注意：應(yīng)杜絕使用鹽酸奈唑啉（滴鼻凈）兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第28頁(yè)規(guī)范治療辦法（5）輔助治療：

負(fù)壓置換術(shù)、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺術(shù)

可作為輔助治療伎倆。但因?yàn)榀熜Р⒉淮_定，所以美國(guó)疾病控制中心（1999）并未將輔助治療伎倆列為必須推薦方法。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第29頁(yè)規(guī)范治療辦法（6）腺樣體處理：

腺樣體切除能夠作為兒童急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎前期治療伎倆，或在功效性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）同時(shí)施行。▲選擇手術(shù)指征：關(guān)鍵要看是否有2/3后鼻孔被阻塞，閉塞嚴(yán)重程度和連續(xù)時(shí)間，以及鼻咽部是否有膿性分泌物。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第30頁(yè)規(guī)范治療辦法▲選擇手術(shù)理由：腺樣體可能與兒童鼻竇炎相關(guān)。腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏聚集場(chǎng)所，也是引發(fā)鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動(dòng)減低主要原。（7）針對(duì)全身伴隨性疾病處理：如胃食管反流、免疫功效低下治療兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第31頁(yè)2兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征大多數(shù)兒童對(duì)恰當(dāng)藥品和保守治療比較敏感，有資料顯示：40％兒童急性鼻竇炎能夠不治而愈，而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自然痊愈傾向，這在一些未經(jīng)治療兒童慢性鼻竇炎、成人后CT圖像顯示正常得到依據(jù)。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第32頁(yè)五、兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療規(guī)范

對(duì)兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案，即分成三個(gè)步驟進(jìn)行。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第33頁(yè)1第一階段（系統(tǒng)藥品治療）包含抗生素、局部類固醇激素、黏液促排劑，劑量和時(shí)間要足夠。（1）抗生素：要首選第二、三代頭孢和阿莫西林+克拉維酸，應(yīng)連續(xù)應(yīng)用4周以上，（2）局部使用類固醇激素最少2個(gè)月以上。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第34頁(yè)▲對(duì)嚴(yán)重鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷使用低濃度鼻粘膜血管收縮劑。▲對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)原因者可考慮并給予抗變態(tài)反應(yīng)治療（全身抗組胺藥和激素類）。▲也可附加鼻腔鼻竇盥洗、藥品霧化吸入等治療。＊David認(rèn)為使用緩沖高滲鹽水（2.8％）盥洗鼻腔可有效緩解鼻粘膜水腫。抗胃食管反流也應(yīng)考慮在治療計(jì)劃之內(nèi)。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第35頁(yè)2第二階段（解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所）：

系統(tǒng)藥品治療無(wú)效時(shí)，方可考慮輔助性手術(shù)（這種方法又稱為鼻內(nèi)鏡手術(shù)前外科干預(yù)）許多報(bào)道認(rèn)為：腺樣體切除：配合藥品治療對(duì)治療兒童（尤其是10歲以下）慢性鼻竇炎是有效，可防止FESS手術(shù)。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第36頁(yè)切除鼻息肉：影響通氣與引流鼻息肉應(yīng)予切除，但只限于鼻息肉切除，無(wú)須開(kāi)放鼻☆注意：切除時(shí)最好使用切割器起源于上頜竇后鼻孔息肉多同時(shí)有上頜竇自然開(kāi)口增大，可經(jīng)自然開(kāi)口切除竇內(nèi)息肉，不宜采取創(chuàng)下鼻道開(kāi)窗方式。☆注意！不提議對(duì)不影響鼻通氣中鼻道單發(fā)息肉進(jìn)行切除，可采取局部類固醇激素治療。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第37頁(yè)3第三階段（經(jīng)鼻內(nèi)鏡功效性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)）：

手術(shù)適應(yīng)癥：（1）已經(jīng)作了充分藥品和前期治療但效果不佳；（2）明確鼻息肉阻塞了鼻腔通氣；（3）多發(fā)性息肉；（4）嚴(yán)重鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常；（5）同時(shí)伴有哮喘；高抗藥性細(xì)菌群存在。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第38頁(yè)注意：實(shí)施手術(shù)范圍和手術(shù)方式與成人是有所區(qū)分，最好使用兒童專用精細(xì)微小手術(shù)器械。兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第39頁(yè)在大多數(shù)情況下只要求切除鉤突和開(kāi)放前篩（稱為mini-FESS），盡可能不要開(kāi)放其它鼻竇.Erics、Lus、Munis等都認(rèn)為沒(méi)有必要開(kāi)放額竇和蝶竇，不過(guò)要注意額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變處理。除非嚴(yán)重鼻中隔彎曲和