高鈣血癥透析治療的護理查房一、概念正常血鈣濃度為：～L,血清鈣濃度高于L即為高鈣血癥。二、分類按血鈣升高的水平分為3度：重度：>mmol/L血鈣≥mmol/L,即可診斷為高鈣血癥危象，可出現嚴重脫水、高熱、心律失常、意識不清等，患者易死于心搏驟停、壞死性胰腺炎和腎衰竭等。三、病因導致高鈣血癥的原因很多，可歸納如下：①原發性甲狀旁腺功能亢進：腺瘤、增生、腺癌。因甲狀旁腺激素分泌過多，激活骨組織釋放鈣，增強腎小管鈣吸收，導致②惡性腫瘤：局部溶骨性高鈣血癥，惡性腫瘤體液性高鈣血癥，異位甲狀約20%的惡性腫瘤(如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌、多發性骨髓瘤)病人，特別在晚期，可發生高鈣血癥。惡性腫瘤可轉移至骨骼，直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。此外，有些腫瘤(如上皮細胞樣肺癌、腎癌)可以產生甲狀旁腺素樣物質、前列腺素E、維生素D樣固醇及破骨細胞活化因子，使骨組織發生③內分泌疾病：甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質功能減退癥、甲狀腺功能亢進，甲狀腺素增多，機體代謝活性增高，骨轉換速度增快，骨組織吸收也相應增加，導致高鈣血癥。④藥物誘導：維生素D中毒、維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、雌激素和抗雌激素、碳酸鋰、鋁中毒等。維生素D或其他代謝產物過多，顯著增加鈣在腸道內的吸收，從而產生高維生素A進服過多也可以通過增加骨吸收而產生高鈣血癥。噻嗪類利尿藥，可使體液排出過多引起低血容量，使腎小管內鈣再吸收增加，尿鈣排出減少，導致高鈣血癥。⑤肉芽腫疾病：節結病、嗜酸細胞肉芽腫等⑥其他：制動(尤其生長期兒童)、急性和慢性腎功能衰竭、家族性低尿鈣高鈣血癥、乳堿綜合癥等。最常見的原因為原發性甲狀旁腺功能亢進和惡性腫瘤，占總致病因素的腎臟重吸收鈣增加腸道吸收鈣磷增加，維生素D起主要作用常為不同因素共同作用所致。高鈣血癥的臨床表現與血鈣升高速度、程度及患者對高血鈣的耐受能力有輕度患者大多可無癥狀或癥狀較輕，中度及以上者出現相應癥狀，不同疾病導致的高鈣血癥除原發病的臨床表現外，高鈣血癥的臨床征象主要有：1消化系統：食欲減退、惡心、嘔吐最常見，伴有體重減輕，腹脹、腹痛、便秘，重者發生麻痹性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌，高鈣血癥者易發生消化性潰瘍。鈣異位沉積于胰腺管，刺激胰酶大量分泌，可引發急性胰腺炎。2泌尿系統：煩渴、多飲、多尿長期高血鈣可致腎鈣質沉積而發生間質性腎炎、泌尿系感染和結石、腎鈣3神經系統：情緒低落、乏力、倦怠、記憶力減退、注意力不集中、失眠、淡漠；重者有嗜睡、幻覺、妄想、肌無力、腱反射減弱、語言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經癥狀；高鈣危象時可出現譫妄、驚厥、昏迷。神經精神癥狀的發生主要是高鈣對腦細胞的毒性，干擾腦細胞電生理活(二)血鈣：>L(正常范圍～L)(三)血磷：正常范圍～L(四)PTH:正常范圍6～80pg/ml堿性磷酸酶：正常范圍5～28金氏單位(32～107U/L)PTH過多能降低腎小管對磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低，PTH過多使破骨細胞活性增強，伴隨之成骨細胞活性也增強，成骨細胞分泌堿性磷酸酶增多，造成血堿性磷酸酶升高。(二)尿尿鈣：限鈣飲食后，24h尿鈣排出量>為升高(尿鈣指測定24h尿液中鈣的濃度：～24h0尿羥脯胺酸、尿環磷酸腺苷(cAMP)可升高(三)甲狀旁腺功能試驗腎小管磷重吸收率鈣耐量試驗：快速滴注葡萄糖酸鈣2g后是否抑制PTH分泌皮質醇抑制試驗：口服氫化可的松50mgtid10天對降鈣是否有效(四)其他X線檢查、甲狀腺B超、甲狀腺ECT、心電圖、維生素D等。顯示：骨質疏松、骨折及畸形、多發性、反復發生的尿路結石及腎實質鈣鹽沉積七、治療原則治療高鈣血癥最根本有效的辦法是查明病因和去除病因。針對不同病因和患者血鈣水平、臨床癥狀采取綜合治療方案，包括：(一)手術治療：甲旁亢需手術治療，行甲狀旁腺切除或根治術。原發性甲旁亢多數為腺瘤，大多為1個，少數呈2個或2個以上。少數患者為4個甲狀旁腺均增生肥大。因此，在手術中無論腫瘤或增生，均應探 腺體，也有采用4個腺體全部切除的方法，然后取小部分做甲狀旁腺自體移植，埋藏在肌肉中。如為腺癌，則宜做根治手術。(二)控制原發病腫瘤者酌情予手術、化療和放療(三)血液凈化治療采用低鈣或無鈣透析液，進行血透或腹透，治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象，可迅速降低血鈣水平。(四)對癥處理、藥物治療在血鈣>L時，無論癥狀輕重，均需立即采取有效措施糾正高鈣血癥，主1擴容、利尿、促進尿鈣排泄高血鈣患者因厭食、惡心、嘔吐常伴有脫水，加重高血鈣及腎功能不全，故迅速擴充血容量至關重要。①生理鹽水：24h持續靜脈點滴4000-5000ml,糾正脫水、增加尿鈣排泄。小兒、老年人及心腎肺功能衰竭者應慎用。②利尿：補充血容量后利尿，速尿20～40mg,3～4次/d,靜脈注射。抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄，同時防止容量補充過多。需注意監測水、電解質，禁止使用噻嗪類利尿藥。2抑制骨吸收藥物的應用①雙膦酸鹽：膦酸鹽與鈣有高度親和力，形成磷酸鈣，使血漿鈣下降，但可以引起腎功能衰竭且血鈣會回升，現已較少使用。②降鈣素：減少腎小管鈣的重吸收，促進尿鈣排泄。但使用后有些病人很快失效，有些病人則效果不佳。如：密蓋息50UQ8H,皮下或肌肉注射。③糖皮質激素：皮質激素可以抑制腸鈣吸收，并可增強降鈣素的作用。但通常對實性腫瘤或原發性甲旁亢引發的高鈣血癥無效。④細胞毒性藥物：如光輝霉素，可使正在發生吸收的骨組織受到藥物的直接毒性作用，因此對高鈣血癥有效。但可引起血小板減少癥、出血及腎功血液透析治療要點一、透析治療原理患者的血液與透析液同時進入透析器的膜內側、外側，二者呈反向流動，借助膜兩側的溶質梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過彌散、超濾、對流、吸附，清除體內代謝廢物、糾正水、電解質與酸堿失衡。治療參數：血流速度、透析液流速、置換液流速、超濾量、治療時間、抗凝劑、透析液濃度、溫度等透析液：低鈣透析液(鈣濃度：1)或無鈣透析液1患者準備：評估病情、合作程度、凝血狀況、常規病毒指標、血管通路、心理準備，簽署知情同意書2機器準備：評估機器性能3物品、藥品準備：管路和透析器預沖、透析液、置換液、相關藥物四、透析過程中的監護(一)生命體征、神志、內環境(水、電解質、酸堿平衡)(二)血管通路(臨時性血管通路)1中心靜脈置管的部位：頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈2中心靜脈置管常規護理：①治療前檢查導管固定翼縫線是否脫落、導管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無破潰等現象。透析當日靜脈插管的患者，觀察插管處有無出血、血腫。②嚴格無菌操作，避免感染，指導患者每日監測體溫。③透析結束根據管腔容量注入相應劑量的肝素(肝素濃度可視患者凝血功能而定),注入肝素的同時立即夾閉管道，連接無菌接頭，正壓封管，防④導管為透析專用，不可用于輸液、輸血、抽血等。⑤做好患者日常生活護理指導：保持敷料清潔干燥，頸靜脈置管穿寬松及前扣式上衣，股靜脈置管避免置管一側大腿彎曲，防止導管扭曲阻塞，導管妥善固定，如不慎脫落，不能自行回納，立即來院就診。導管功能障礙導管脫落(三)體外循環監測1上機后立即檢查參數設定是否正確；整個體外循環通路已妥善固定，各連接處有無松動、扭曲、折疊、受壓；透析管路各側支夾子是否處于正常開、閉狀態；機器是否已處于透析治療狀態；報警裝置及空氣監護處于工2觀察機器運轉、超濾情況，加強液體管理。3觀察透析器、透析管路血液顏色，有無凝血；觀察靜脈壓、動脈壓、4發生報警時，及時根據提示解除。5及時記錄各項治療數據及病情變化。(四)常見透析并發癥的觀察：急性并發癥(即刻并發癥)1低血壓：常見，發生率25%～50%①癥狀：打哈欠、腰背痛、頭暈眼花、出冷汗，重者表現為面色蒼白、脈②處理：患者平臥、降低血流量、減少或暫停超濾；快速補充生理鹽水或2失衡綜合征：透析中或透析結束數小時內出現的以暫時性中樞神經系統癥狀為主的全身癥候群。常發生于剛開始透析和透析間隔較長的患者、①癥狀：輕者表現為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦無力、肌肉痙攣，重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡甚至昏迷。②處理：早期進行誘導透析；提高透析液鈉濃度；輕度者縮短治療時間，補充生理鹽水或高滲溶液；重者立即終止透析并急救。3透析器反應(首次使用綜合征):A型：透析開始5～30min內，表現為呼吸困難、全身發熱感、皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、打噴嚏、腹部痙攣等。B型：透析開始1小時內，表現為胸背疼痛、低血壓、惡心、嘔吐等。②處理：透析前充分預沖管路和透析器；給予患者吸氧、減慢血流量、使用腎上腺素、抗組胺藥或腎上腺皮質激素。4出血與凝血出血：可分為兩類①機體內出血：牙齦出血、皮膚粘膜抓破出血、便血、術后傷口滲血等②技術故障出血：管路松脫或破裂、各分支連接不緊密、針頭滑脫或拔錯針等處理：輕者減少肝素用量或使用低分子肝素；重者透析結束可用魚精蛋白中和肝素；透析后避免外傷及創傷性檢查和治療；高危出血傾向者用無肝①凝血征象：血液顏色變深；透析器中血液顏色不均勻，有黑色陰影或條紋；動、靜脈壺中有血塊形成；靜脈壓和(或)跨膜壓突然明顯升高②凝血分級：分為4級I級：透析器纖維凝血<10%;Ⅱ級：透析器纖維凝血<50%;Ⅲ級：透析器纖維凝血>50%;處理：保證血管通路有充足的血流量；觀察追加肝素是否由肝素泵持續泵入；觀察透析器及管路內血液顏色；嚴密觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化，必要時沖洗或更換透析器和管路；無肝素透析嚴格按照標準操作規程分為致熱原性發熱和感染性發熱處理：透析前和透析結束后常規監測患者體溫；透析中出現畏寒、寒戰者給予保暖；高熱時給予物理降溫或藥物降溫；嚴格