室性早搏的臨床

意義及治療1整理ppt［室性早搏的臨床意義］一、發生率心律失常前三位：〔1〕室早；〔2〕房顫；〔3〕房早。Pick為5000例一般人群常規ECG早搏發生率為14%〔其中室早占50%〕在有病癥者ECG室早達25%以上Bleiter用Holter檢測1180人，監測10小時約60%的人有室早。2整理ppt對檢出室早患者進一步分析，對于無器質性心臟病的正常人群室早為50%，器質性心臟病者室早檢出為75%-85%

二、室性早搏的分類

目的是區分病理性室早〔器質性室早〕和非病理性室早〔非器質性室早〕3整理ppt1.從心電圖形態

2.Lown分級

3.Schamrah分型

〔1〕心臟病出現的室早：①多形性室早；

②二聯律；③連發性室早〔或對、短陣室連〕；

④RonT

〔2〕潛在器質性心臟的室早：①伴有左室大、ST-T異常；②運動誘發的室早；

室早QRS低電壓，>0.14s，T波雙支對稱4整理ppt4.動態心電圖計量及分型鈴木等將Holter的室早到達1000個/24小時，定為LownⅡ級標準，進而按晝夜的室早數量分布分型。〔1〕Ⅰ型〔日型〕：夜間的室早>白天的2倍/1小時者，〔2〕Ⅱ型〔夜型〕：夜室早>白室早的2倍/小時者，〔3〕Ⅲ型〔晝夜型〕：晝夜室早數相等。5整理ppt5.Schamaroth室早分類法指出Lown級別高的室早不一定為病理；它沒有考慮到室早本身的形態特點〔表1〕6整理ppt

根據頻率及形態分類；Ⅰ、Ⅱ級屬低頻率室早，Ⅲ、Ⅳ級高頻率室早、干預性治療。

6.Myerburg的室早分類法，表27整理ppt按形態分A級屬低危，B、C、D、高危性，ⅡB、TDB有重要臨床價值的室早7.Moss室早的分級法簡單的分為2級：〔1〕低危級：指遲發性、單源性，2年病死率10%；〔2〕高危級：指早發或多形性室早，2年病死率20%〔病死率均屬回憶性統計〕8整理ppt8.Surawicz按心律失常預后分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級〔表3〕9整理ppt9.Bigger等按照危險程序分級按照心臟病、心律失常的危險程序及其預后，將室早分為良性、潛在惡性惡性〔表4〕10整理ppt10.判定室早臨床意義的指數〔1〕室性早搏指數=〔R-R’〕/QT<0.85時易引起室速或室顫。〔R-R’為早搏聯律間期，QT間期為前一個心搏的QT間期〕。〔2〕易顫指數=〔R-R’〕×QT間期/R-R’在1.1—1.4時易發生短陣室速；>1.4時易發生室顫11整理ppt三、具有一定共識的室早分類法〔一〕Lown分級法，見表5

有人把1—2級為簡單型室早，3級或3級以上為復雜性室早，RonT系室速、室顫的先兆、警報性心律失常。12整理ppt1、對Lown分級的評價與爭論認為分級越高，預后越差，猝死時機越多，也有很多研究認為缺乏之處：〔1〕將室早的頻率指標〔0—2級〕和復雜指標〔3—5級〕混在一起進行分級，如以室早的最高級別為其結果時，又容易低估頻率對預后的影響。〔2〕對30次/小時的頻率。Mukharji對AMI后猝死危險因素2年隨訪結果室早≥10次/小時是AMI患者猝死的獨立預測因素。13整理ppt〔3〕過分強調了RonT室早的預后價值。Bigger等人認為成對室早和室速比RonT型室早與猝死的相關性更大。〔4〕長程心電監護中，室早的發生頻率及復雜性方面有較大的自然變異。但盡管Lown分級尚有許多缺乏，但臨床證實頻發、復雜的室早、短陣室速仍是AMI發生心性猝死的獨立預測指標。14整理ppt〔5〕現認為Lown對AMI、急性冠脈綜合征室早的危險分層實用價值；對擴張性心臟病、心衰患者室早的危險分層雖有研究，但尚缺乏共識。對正常人的室早沒有預測價值。不管患者的臨床情況統統用Lown分級對室早進行危險分層顯然是錯誤的。15整理ppt2、Lown分級法仍然是AMI室早復雜程度分級最常用參考系統。〔1〕AMI后室早的發生詳細，在80%—90%，其中室早1—10次/小時者為50%；>10次/小時為20%；或對室早30%；短陣室速為10%。Pantridge294例AMI后1小時內50%的患者有室早〔連續監護〕，4小時內有93%。AMI早期室早發生率100%〔CCU病房監測〕。16整理ppt〔2〕AMI發生室早的機制早期：損傷電流有關數小時后：以舒張期自動去極化〔自律性增高〕為主。數天、數周后：主要是折返機制〔3〕AMI患者病死率與分級的關系①一級報告AMI后室早>10次/小時者猝死率是無室早者的2—4倍；短陣室連是無短陣室速者的3倍。17整理ppt②Anderson、Bpis報道：24小時心電圖無成對和/或無成串室早者病死率為4%和4.3%；有1—10次成對和/或成串室早病死率達9.9%和9.5%；>10次/小時病死率分別為22.2%和14.8%③Bigger隨訪2.5年、Anderson隨訪2年中，24小時無短陣室速者病死率為4.7%，1次發作者為30%，2—10次發作者為41%，>10次者為50%。這些提示室早的復雜程度，是影響AMI預后的重要危險因素。18整理ppt〔4〕慢性冠心病〔無心肌梗死〕室早的發生率：①一組報道室性心律失常的發生率為48%—94%，平均81%。多形性室早發生率10%—34%，平均為24%；成對室早1%—40%，平均為16%；成串室早發生率2%—21%，平均為11.2%；RonT現象2%。②Ruberman報道416例勞力性心絞痛患者〔無心梗證據〕：1小時心電圖中室早發生率為34%，其中13%為多形性室早，6%為二聯律，15%為成對、成串室早，5年的總病死率為18%。19整理ppt〔5〕慢性冠心病病死率與室早的關系：Kotlur報道253例經冠造證實的慢性冠心病，其中221例〔87%〕隨訪時間5年。結果：21例〔10%〕猝死。死亡者不僅有高級別室早〔Ⅲ、Ⅳ級〕而且還有左室功能不良。Lown0—Ⅱ級+心功受損病死率4.6%，LownⅢ—Ⅳ級+心功能正常病死率5.4%，LownⅢ—Ⅳ級+心功能受損病死率25%。上述資料提示Lown分級對慢性冠心病的防治也是有一下參考作用的。20整理ppt3、對RonT型室早的評價既往認為：RonT室早是AMI發生室速、室顫的前兆、高危的獨立指標。現認為：AMI發生的室速、室顫者有50%發作前無RonT現象。而由RonT型室早促發室速者只占11%、促發室顫者只占6%。所以它對于原發性室顫的預測既不敏感也缺乏特異性故不宜作為高危指數。但是畢竟有11%可誘發室速、6%可誘發室顫，故仍應重視。室早本身不會引起死亡大多誘發室速或室顫而導致死亡。此外據研究12種室性心動過速患者中有10種是由室早誘發而其中大多為RonT型室早。所以出現在器質性心臟病患者時仍應高度重視，盡快消滅。正常人也可出現RonT或RonP現象。21整理ppt12種室性心動過速1.特發生VT2.并行心律性VT3.束支折返性VT4.病理性陣發生VT5.致心律失常右室心肌病6.雙向性VT7.繼發性長QT綜合征型Tdp8.先天性長QT綜合征型Tdp9.缺血性心臟病型多形性VT10.極短聯律間期型多形性VT11.兒茶酚胺依賴型多形性VT12.Brugada綜合征型多形性VT持發性心室顫抖22整理ppt圖1頻發室早，或對室早構成三聯律23整理ppt圖2多源性室早24整理ppt圖3房顫伴多形性室早呈二聯律25整理ppt圖4上條室早二聯律；下條或串室早26整理ppt圖5短陣室速〔非持續性室速〕、成串27整理ppt圖6RonT型室早〔A型〕QT間期正常28整理ppt圖7RonT型室早引發多形性室速、心室顫抖29整理ppt圖8RonP型室早誘發Tdp30整理ppt圖9RonP型室早誘發短陣室速31整理ppt圖10特遲性室早反復振動32整理ppt圖11高度AVB伴成對室早、短陣室速〔上條〕，中條心室撲動，下條室顫33整理ppt圖12Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯伴Tdp〔RonT室早誘發〕34整理ppt圖13致心律失常右室心肌病35整理ppt圖14雙向性室性心動過速〔RonT型室早〕36整理ppt圖15先天性長QT綜合征型Tdp〔RonT型室早〕37整理ppt圖16先天性長QT綜合征型Tdp〔RonT型室早誘發〕38整理ppt圖17極短聯律間期型多形性室速、極短聯律間期型室早〔聯律間期<300ms〕誘發39整理ppt圖18極短聯律間期型多形性室速進展為心室顫抖40整理ppt圖19上條極短聯律間期型多形性室速下條為級短聯律間期型室早41整理ppt圖20Brugada綜合征型多形性室速RonT誘發42整理ppt圖21Brugada綜合征型多形性室速〔RonT誘發〕43整理ppt圖22特發性心室顫抖特發性J波〔箭頭所指RonT室早誘發多形性室速、室顫〕44整理ppt圖23特發性心室顫抖發作間歇期可見特發性J涉及頻發室早〔有時呈RonT型〕45整理ppt〔二〕從心律失常的危險程度、預后意義的分類1、惡性室性心律失常指有器質性心臟病，其心律失常為持續性室速或室顫2、潛在惡性室性心律失常指有器質性心臟病，其心律失常為室早或無病癥的短陣室速3、良性室性心律失常指無器質性心臟病者發生的室性心律失常。上述分類方法仍然有缺乏之處46整理ppt四、確定功能性室性早搏與器質性心臟病室早的根本條件〔一〕功能性室早的根本條件亦稱良性室早或不具有臨床意義的室早1.多發生在健康人無器質性心臟病的室早2.血流動力學無障礙，也無嚴重后果，一般無病癥或輕微病癥。3.可反復發作持續時間較長，有的達數年甚至十數年。4.常在安靜情況下出現室早，例如飯后、剛臥床不久，情緒沖動等時明顯增多，活動后可消失或明顯減少。47整理ppt〔二〕器質性室早的根本條件亦稱病理性室早或具有臨床意義的室早。室早多見于器質性因素所致。1、同時存在心臟病的臨床依據，如各種器質性心臟病、心功能不全、心絞痛發作等。2、伴有根底心電圖異常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它嚴重的器質性心律失常等。3、室早呈“病理性〞改變如梗死性室早〔室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背樣抬高，T波對稱倒置或直立〕；肌性室性早搏，QRS畸形增寬≥0.16s。4、伴發長QT綜合征時的室早48整理ppt5、在12種室速中有10種系室早誘發〔其中大多為RonT型〕。所以在這些室速發作間歇時的室早，應視為器質性的，或既往有反復發作持續性室速史或室顫發作史的室早患者。6、聯律間期極短型室早〔<300ms〕；多種類型混合的室早〔即同時伴有房性、房室交接區早搏等〕7、RonT、RonP型室早在伴有器質性心臟病時，應視為器質性的。8、器質性早搏具有病理根底，它可發生室速、室顫，故應認為是具有潛在危險的惡性心律失常。49整理ppt五、幾個有關問題的探討1、器質性、功能性室早的區分是相對的，不能絕對化2、室早定位不僅有心電圖診斷的價值，也有一定的臨床意義左右室室早問題3、肌性室性早搏4、極短聯律間期型室早室速室顫50整理ppt[治療]一、室早的治療目的〔一〕減輕室早產生的病癥〔二〕改善室早患者的生存〔三〕對藥物治療室早的評價1、Holter2、藥物電生理3、其它方法51整理ppt二、室早的治療對策1、無器質性心臟病、無明顯病癥者：可不必用藥。解釋清楚。2、無器質性心臟病，有病癥而影響工作、生活者；先用鎮靜劑，無效用慢心律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高用β受體阻滯劑。3、有器質性心臟病伴輕度心功能不全者：原那么上只處理根底心臟病。不必用針對室早的藥物。如室早引起明顯病癥者那么參與2條用藥。52整理ppt4、有器質性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。緊急情況下可靜脈給藥。5、AMI早期出現的室早，宜靜脈用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑。無效者可用普魯卡因胺等。AMI后期及陳舊性心梗出現的室早，可參考第3、4條用藥，宜首選胺碘酮或β受體阻滯。6、室早伴發心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情況時，應先積極治療上述病因。7、曾有室速、室顫發作史，或在室速發作間歇期時的室早，〔尤其是Ron