中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單第一部分第一章1.1、1醫(yī)院中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃要有紅頭文獻(xiàn)、會(huì)議統(tǒng)計(jì)、會(huì)議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體方法、方法最少貫徹2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化1.2、1.2.1制度3年工作計(jì)劃要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體方法、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員構(gòu)造、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體方法并貫徹、要有原始材料1.2.2工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料能夠體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中、要有資金投入有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等。1.2.3每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的核心問(wèn)題有調(diào)研分析有針對(duì)性方法。1.2.4每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)涉及中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等定時(shí)最少每年一次進(jìn)行考核、分析。1.3、1.3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的激勵(lì)和考核制度并實(shí)施、規(guī)定大家知曉。★1.3.2目的考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的有關(guān)指標(biāo)1.3.3將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效狀況的考核成果體現(xiàn)在科室分派方案中有考核成果、打分、分派比例、要有財(cái)務(wù)原始統(tǒng)計(jì)1.4、1.4.1對(duì)口增援制度、方法、計(jì)劃合同書(shū)、影像資料、人員培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)、簽到等1.4.2成立對(duì)口增援機(jī)構(gòu)★1.4.3《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》國(guó)發(fā)〔〕11號(hào)明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)規(guī)定。1.4.4開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料1.4.5建立視頻平臺(tái)有參加會(huì)議的證明。第二章★2.1人員中醫(yī)比例和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書(shū)、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。2.2.1制訂中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃2.2.2見(jiàn)醫(yī)院工作計(jì)劃2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度并組織實(shí)施。擬定的人選要有資料、會(huì)議統(tǒng)計(jì)、符合該制度。2.2.4師承制度、有計(jì)劃和方法3年2.3、2.3.1自開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)師定時(shí)考核內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案。2.3.2中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)市里未開(kāi)展、我院自行培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案。2.3.3三基培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案2.3.4繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%學(xué)分手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證。2.3.5非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核。2.3.6建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案。第三章★3.1、科室命名符合規(guī)范。3.2.1、門(mén)急診、病房符合規(guī)定醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。3.2.2科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合規(guī)定重要看人事檔案。3.2.3中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功效、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等3.2.4三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容本年度5份歸檔病歷3.2.5開(kāi)展病例討論、危急危重、疑難病討論5份討論病例3.2.6三級(jí)醫(yī)師專(zhuān)科繼續(xù)教育。3.3、★3.3.1中醫(yī)每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診療、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)。3.3.2醫(yī)師掌握診療方案。3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用3份運(yùn)行、歸檔病歷。3.3.4診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)定優(yōu)化診療方案。3.3.5手術(shù)科室制訂最少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)病例能對(duì)的配合使用中醫(yī)藥治療。3.4、3.4.1制訂最少2個(gè)中醫(yī)臨床途徑方案、總結(jié)、分析查病歷。3.4.2醫(yī)生掌握臨床途徑提問(wèn)。3.4.3臨床途徑得到應(yīng)用查病歷。3.5、3.5.1---3病歷狀況入院統(tǒng)計(jì)四診完整、首程、病程統(tǒng)計(jì)體現(xiàn)理法方藥一致。3.5.4---5處方書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范抽查近一年20張門(mén)診處方。3.6、3.6.1辯證使用中成藥抽查近1年10份歸檔病歷。3.6.2---3門(mén)診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、使用方法抽查近1年20張中成藥處方。3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握有關(guān)理論、對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病掌握狀況。考核3名醫(yī)師科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名。3.8、建立設(shè)備清單中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類(lèi)、設(shè)備必須使用3.9、3.9.1中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目不不大于等于40種制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功效、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等。★3.9.2非藥品治療不不大于10%報(bào)表、門(mén)診日志。3.9.3科室設(shè)立中醫(yī)治療室不不大于50%門(mén)診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。★3.10.2門(mén)診處方中中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥60%中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例≥50%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方。第四章4.1、4.1.1擬定重點(diǎn)專(zhuān)科現(xiàn)有骨傷科要文獻(xiàn)。再由市衛(wèi)生局?jǐn)M定最少一種不少于30張床。4.1.2病床不少于30張。4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配備原則》規(guī)定配備中醫(yī)診療設(shè)備診療設(shè)備滿足臨床工作需要。附設(shè)備表4.1.4中醫(yī)人員達(dá)70%帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職文獻(xiàn)。4.1.5中醫(yī)辯證率達(dá)100%查10份運(yùn)行病歷或門(mén)診病歷。4.1.6中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料。4.1.7:專(zhuān)科服務(wù)量在對(duì)應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專(zhuān)業(yè)科室中領(lǐng)先門(mén)診量、出院人數(shù)逐年增加。查三年度統(tǒng)計(jì)資料4.2、4.2.1制訂專(zhuān)科發(fā)展規(guī)劃。4.2.2制訂年度重點(diǎn)專(zhuān)科工作計(jì)劃。4.2.3制訂本專(zhuān)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體方法可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中。抽查2項(xiàng)貫徹狀況4.2.4擬定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)含有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)中醫(yī)臨床療效突出居本專(zhuān)科收治病種前列。4.3、4.3.1每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診療、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)。4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。提問(wèn)★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷。4.3.4定時(shí)每年最少一次對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施狀況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。三年4.4、4.4.制訂《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施方法》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整頓應(yīng)用資料4.5制訂《專(zhuān)科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑最少2種制訂《XX科中藥制劑研究計(jì)劃》5.1建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》下文獻(xiàn)建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理方法》5.2.1設(shè)立中藥飲片庫(kù)房建立中藥飲片庫(kù)房工作制度。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中成藥庫(kù)房建立中成藥庫(kù)房工作制度。設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中成藥調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度。設(shè)立中藥煎劑室建立中藥煎劑室工作制度。5.2.2中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通電扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。5.2.3中藥飲片調(diào)劑室不不大于80平中成藥調(diào)劑室不不大于40平。5.2.4中藥房設(shè)備合格。5.2.5-5.2.6-5.2.7中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)5.2.8藥械科要建立以中藥為重要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。5.3.1建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)定統(tǒng)計(jì)。5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》建立驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)。5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》配備必需的設(shè)施設(shè)備。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。5.4使用小包裝中藥飲片。不不大于300種5.5.1建立《煎藥室工作制度》建立有關(guān)設(shè)備的《原則化操作規(guī)程》建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及統(tǒng)計(jì)》。5.5.2完善煎藥室布局建立流程5.5.5建立煎藥室操作統(tǒng)計(jì)。5.6建立中藥飲片調(diào)劑給付制度5.7.1建立委托加工準(zhǔn)備委托加工批件5.7.25.8.1成立專(zhuān)職臨床藥師建立中藥咨詢窗口建立咨詢統(tǒng)計(jì)。5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反映事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反映報(bào)告統(tǒng)計(jì)》5.8.3建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)》定時(shí)公布。5.8.4建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》6-7略第八章8.1、8.1.1:見(jiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。8.1.2制訂發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有方法及實(shí)施。8.2、8.2.1有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域。8.2.2配備4名人員中醫(yī)3人、最少一名高年資主治醫(yī)師。8.2.3設(shè)備健康狀態(tài)信息管理設(shè)備計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專(zhuān)用文獻(xiàn)柜。健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定設(shè)備。中醫(yī)健康評(píng)定設(shè)備中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)定系統(tǒng)常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備可整合本單位的其它有關(guān)資源。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣傳教育宣傳欄影像等演示設(shè)備。選擇配備多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類(lèi)針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等。8.2.4建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。8.3、8.3.1布局合理流程合理選擇在哪8.3.2建立健康數(shù)據(jù)庫(kù)能夠是電子版。8.3.3開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)定有表格、統(tǒng)計(jì)。8.3.4提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)。8.4、8.4.1保健技術(shù)不少于5項(xiàng)。8.4.2技術(shù)符合規(guī)范。第二部分第一章一、醫(yī)院設(shè)立1.1.1、1.1.1.1宏觀材料如醫(yī)院介紹、醫(yī)院手冊(cè)等。1.1.1.2公益項(xiàng)目如捐款、扶貧、義診等。1.1.1.3建立制度、方案有課件、名單、統(tǒng)計(jì)、考核等需衛(wèi)生局指令。二、醫(yī)院服務(wù)★1.1.2、按照1994年原則準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備所在科室、功效、狀況、廠家、型號(hào)、醫(yī)院介紹等。1.2.1、1.2.1.1醫(yī)院各部位有標(biāo)記、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理方法。1.2.1.2建立患者入院、出院、專(zhuān)科制度、各科值班表1.2.1.3有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)。1.2.1.4門(mén)診秩序好。1.2.1.5平均住院日下降3年統(tǒng)計(jì)資料。1.2.2、1.2.2.1首診負(fù)責(zé)制、危重患者統(tǒng)計(jì)。1.2.2.2制訂綠色通道制度、流程。文獻(xiàn)1.2.2.3制訂多部分合作制度、流程文獻(xiàn)。1.2.3、1.2.3.1制作價(jià)格公示板明確醫(yī)保支付項(xiàng)目。1.2.3.2制作多個(gè)知情同意書(shū)、有關(guān)制度多個(gè)簽字訂冊(cè)。1.2.3.3設(shè)立投訴部門(mén)、建立制度、公布方式、地點(diǎn)及時(shí)解決。1.2.4、營(yíng)養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。1.2.5禁煙制度。計(jì)劃、標(biāo)記。三、應(yīng)急管理1.3.1有傳染病管理制度、部門(mén)、無(wú)傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。1.3.21.3.2.1有多個(gè)預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡(jiǎn)報(bào)、統(tǒng)計(jì)。1.3.2.2有應(yīng)急管理部門(mén)、文獻(xiàn)有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、多個(gè)突發(fā)事件流程。1.3.3、1.3.3.1醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組文獻(xiàn)院長(zhǎng)是組長(zhǎng)。1.3.3.2有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門(mén)協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。1.3.3.3建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。1.3.5、1.3.5.1應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃有關(guān)人員掌握。1.3.5.2開(kāi)展突發(fā)事件應(yīng)急演習(xí)、傳染病應(yīng)急演習(xí)四、臨床醫(yī)學(xué)教育1.4.1政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制訂制度、培訓(xùn)方案有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證1.4.2承當(dāng)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作1.4.3制訂醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育有關(guān)制度1.4.4激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見(jiàn)病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。1.4.5激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。第二章患者安全2.1建立核對(duì)制度2.1.1建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志醫(yī)保科、身份證、病歷號(hào)等均可。★2.1.2執(zhí)行核對(duì)制度資料、模擬提問(wèn)2.1.3建立專(zhuān)科交接登記制度要有程序、身份識(shí)別查科室登記。2.1.4使用腕帶。2.2、2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度、工作流程。現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士。2.2.2建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程特別對(duì)雙側(cè)的顏色、標(biāo)示辦法規(guī)范考核2位醫(yī)生2.3、2.3.1建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各12.3.2危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、解決方法抽查5項(xiàng)解決統(tǒng)計(jì)。2.3.3建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反映、藥品不良反映等報(bào)告制度、流程。考核2名醫(yī)師。2.4、2.4.1制訂患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程。2.4.2制訂壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與報(bào)告制度有診療及護(hù)理規(guī)范。訪談2為護(hù)士第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.11成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文獻(xiàn)院長(zhǎng)、科主任為第一負(fù)責(zé)人。3.1.2成立有關(guān)委員會(huì)文獻(xiàn)各委員會(huì)要開(kāi)展工作。3.1.3制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案有考核原則、辦法、指標(biāo)有考核統(tǒng)計(jì)。二、醫(yī)療技術(shù)管理3.2.1有醫(yī)療技術(shù)管理部門(mén)、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。3.2.2有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí)、分類(lèi)管理、有檔案新技術(shù)要報(bào)批。3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中有保障患者安全方法和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.2.3.2制訂新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度涉及立項(xiàng)、論證、審批等管理程序?qū)π录夹g(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理40分一臨床檢查質(zhì)量管理20分3.3.1.1醫(yī)院檢查項(xiàng)目表3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)明確急診檢查報(bào)告時(shí)間臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。3.3.1.1.4檢查項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)原則的規(guī)定。檢查設(shè)備、試劑三證齊全但是期3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂多個(gè)傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、方法并具體統(tǒng)計(jì)解決過(guò)程。3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制訂消毒方法并保存多個(gè)消毒統(tǒng)計(jì)。定時(shí)監(jiān)控多個(gè)消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合規(guī)定。3.3.1.3由含有臨床檢查專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢查質(zhì)量控制活動(dòng)。有關(guān)資質(zhì)證件3.3.1.4檢查報(bào)告及時(shí)、精確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度。準(zhǔn)時(shí)限報(bào)告、有審核3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組制訂質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)開(kāi)展質(zhì)量管理工作。全部POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)并參加室間質(zhì)評(píng)。二醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理3.3.2.1.1《放射診療許可證》服務(wù)滿足臨床需要提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.2.1.2放射人員檔案。3.3.2.1.3制訂科室無(wú)緊急意外急救預(yù)案科室有必要的緊急意外急救藥品器材有關(guān)人員含有緊急急救能力有與臨床科室緊急呼救與增援的機(jī)制與流程。3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范貫徹崗位職責(zé)開(kāi)展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2有定時(shí)校正和維護(hù)統(tǒng)計(jì)設(shè)備運(yùn)行完好率95%3.3.2.2.3采用多個(gè)形式開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診療報(bào)告及時(shí)、規(guī)范有審核制度與流程。3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并貫徹定時(shí)召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。3年材料。3.3.2.4.1制訂醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定時(shí)檢測(cè)、放射安全管理等有關(guān)制度醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)定。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)方法。3.3.2.4.3制訂放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演習(xí)。四、其它科室質(zhì)量管理85分一手術(shù)治療管理20分3.4.1.1制訂手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序?qū)嵤┦中g(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。3.4.1.2實(shí)施患者病情評(píng)定與術(shù)前討論制度制訂診療和手術(shù)方案貫徹患者知情同意管理的有關(guān)制度并統(tǒng)計(jì)在病歷中。抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.2.2根據(jù)臨床診療、病情評(píng)定的成果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.2.3貫徹患者知情同意管理的有關(guān)制度與程序3.4.1.3.1有重大手術(shù)涉及急診狀況下報(bào)告審批制度制訂需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的有關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥品應(yīng)用管理制度防止使用抗菌藥品規(guī)范。抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.5.1術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)于術(shù)后即時(shí)完畢手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有合同和工作機(jī)制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診療并統(tǒng)計(jì)。二麻醉治療管理15分3.4.2.1.1制訂麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度對(duì)麻醉醫(yī)師有定時(shí)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。授權(quán)文獻(xiàn)3.4.2.1.2麻醉科人員檔案3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)定和麻醉前討論制度。查閱有關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制訂麻醉計(jì)劃。3.4.2.3推行患者麻醉前的知情同意涉及治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥解決規(guī)范。3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充足體現(xiàn)3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定三感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門(mén)3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)立符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定成立重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。有獨(dú)立分區(qū)及各科室3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定并開(kāi)展崗前培訓(xùn)及考核成立重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。3.4.3.2.3貫徹門(mén)、急診預(yù)檢分診制度執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報(bào)告疫情及時(shí)、完整。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)標(biāo)的消毒與防護(hù)用品根據(jù)原則防止的原則采用原則防護(hù)方法。3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定規(guī)范解決醫(yī)療廢物。3.4.3.4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有有關(guān)制度。3.4.3.5.1定時(shí)對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演習(xí)。3.4.3.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病防止知識(shí)的教育和咨詢。四輸血管理與持續(xù)改善15分3.4.4.1含有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力滿足臨床需要無(wú)非法自采、自供血液行為。與指定供血單位訂立供血合同。3.4.4.2.1開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)每年最少一次查3年。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前有關(guān)檢測(cè)規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)并訂立“輸血治療知情同意書(shū)”。血型及感染篩查肝功效、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握查1人3.4.4.3.1制訂血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。3.4.4.3.2制訂臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。考核1名醫(yī)務(wù)人員抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。3.4.4.3.3制訂控制輸血感染的方案與實(shí)施狀況統(tǒng)計(jì)。抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷3.4.4.4.1制訂輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范信息統(tǒng)計(jì)完整;大量用血報(bào)批審核率100%臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超出10U推行報(bào)批手續(xù)緊急用血必須推行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。輸血科、臨床科室有登記3.4.4.4.2制訂輸血前的檢查和核對(duì)制度實(shí)施統(tǒng)計(jì)查2人3.4.4.4.3制訂緊急用血預(yù)案并貫徹。查2人3.4.4.5.1制訂輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。3年五醫(yī)院感染管理(略)五、病歷案質(zhì)量管理20分3.5.1從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室配備對(duì)應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備人員檔案3.5.2.1對(duì)門(mén)、急診患者最少保存涉及患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)內(nèi)容最少涉及姓名、性別、出生日期或年紀(jì)、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.5.2.3患者出院后住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90有未歸檔病歷追蹤統(tǒng)計(jì)。3.5.3.1制訂病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目的新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率≥95%無(wú)丙級(jí)病歷。3.5.3.2制訂病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度及統(tǒng)計(jì)。3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織醫(yī)院有專(zhuān)職的質(zhì)控醫(yī)師科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制訂病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改善方法。定時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)提出整治方法。3.5.4.1采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼與手術(shù)操作分類(lèi)對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼提高編碼質(zhì)量。3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功效。第四章藥事管理4.1.1制訂藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程有固定的供應(yīng)商資質(zhì)合格制訂“藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的