第三軍醫大學理論與實驗課教案首頁第22次課授學時間6月2日第1～2節課課程名稱外科學及野戰外科學教員楊樺職稱專家專業層次醫學影像五年制本科年級級授課方式理論課學時２授課題目（章，節）第四十六章急腹癥的診療與鑒別診療基本教材、重要參考書和有關網站教學目的與規定：1.理解急腹癥的定義、特點及發病機制，病因和分類。2.掌握急腹癥的臨床特點及診療與鑒別診療，急腹癥的解決原則。教學內容與時間分派導課2min急腹癥的定義及特點8min病史與體檢診療15min定性、定位及定因診療25min鑒別診療10min案例分析及外科解決原則15min小結5min教學重點與難點：教學重點：急腹癥的定義、病史采集、體檢與輔檢、診療和鑒別診療要點教學難點：急腹癥診療和鑒別診療要點教學辦法與手段：案例教學法：通過真實病例解說乳腺疾病的檢查辦法和治療。探究教學法：網上資源運用培養自我學習能力。歸納總結法：將大綱規定的重點內容做歸納總結。任務驅動法：通過布置作業促使學生課后復習。手段：重要以幻燈結合圖片、圖表、板書等解說，采用雙語教學。教學組長審視意見：簽名：年月日教研室主任審視意見：簽名：年月日第三軍醫大學理論與實驗課教案續頁基本內容教學辦法手段和時間分派第四十六章急腹癥的診療與鑒別診療現實病例導出本堂課的目的與概念急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為重要體現，起病急、進展快，常需以手術治療為重要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛(AcuteAbdominalPain)作為主訴或重要臨床體現均可稱為急腹癥。（廣義）外科急腹癥的特點：起病急驟，多無先驅癥狀腹痛由輕到重，由含糊到明確，由局限到彌散腹痛為主癥，全身中毒癥狀（發熱等）于后出現有腹膜刺激征體征局限于腹部，其它地方僅為放射痛急性腹痛早識別早診療的意義患者最常見的主訴醫師最頭痛的癥狀學解決不當最易產生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，診療解決不當，常可造成惡果。盡快作出診療，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。introduction:（雙語）1.Abdominalpain(AP)isacommonreasonforpatientstoseekemergencycare(5-20%)2.“Acute”APisdefinedintermsofsymptomslasting<1wk.3.AdmissionratesforpatientswithacuteAPrangefrom20-40%4.Initialdiagnosesareaccurateinonly50-60%ofcases.腹痛是患者謀求緊急醫療救助的常見因素之一，約占5-20％；持續時間短于一周的腹痛定義為急性腹痛；急腹癥患者的入院率約為20-40％；只有50-60％急腹癥患者的初次診療是精確的。引發急腹癥的多個疾病所占比例統計FinalDiagnosis（最后診療）ProportionofPatients（病人所占比例）NSAP34%Appendicitis28%Biliarytractdisease10%Bowelobstruction4%Gynaecologicdisease4%Pancreatitis3%Renalcolic3%Perforatedpepticulcer3%Cancer2%Diverticulardisease2%Other6%急性腹痛的臨床診療分析病史及體檢診療（一）現病史：將腹痛作為重點①腹痛腹痛發生的誘因：油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎激烈活動---腸扭轉餐后激烈腹痛---消化性潰瘍穿孔手術史---腸梗阻腹痛的部位：疼痛與病變部位一致，轉移性腹痛，牽涉痛或放射痛，非腹部疾病性腹痛。腹痛發生的緩急：輕→重：炎癥性病變突發→惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉或實質性臟器破裂腹痛的性質：能夠反映腹腔內臟器病變的性質，能夠出現在同一疾病的不同病程中，可互相轉化持續性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣持續性腹痛陣發性加重：炎癥和梗阻并存腹痛的程度：普通能夠反映腹腔內病變的輕重，但有個體差別，僅是病人主觀感覺，缺少客觀指標兼顧消化道癥狀和其它癥狀②消化道癥狀（1）厭食（2）惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著（3）排便狀況：停止排氣排便---腸梗阻果醬樣便---腸套疊腥臭味血便---壞死性腸炎隨著其它癥狀：發熱、黃疸、休克1.月經史：經期的變化與疾病？2.既往史：疾病？手術史？（二）體格檢查體格檢查是診療急腹癥的客觀根據全身狀況普通狀況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚腹部檢查檢查次序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。望診：腹部呼吸運動/皮膚（手術疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動波/腸型/腹股溝、外生殖器、會陰觸診：由非痛部位及痛處，由淺入深,壓痛范疇及程度，肌緊張，反跳痛，包塊叩診：叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音聽診：臍右1分鐘/5分鐘,有無腸鳴音，頻率，音調。“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫生能夠獨立完畢，對提高確診率、減少誤漏診有很大協助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗（三）急腹癥的有關輔助檢查1.實驗室檢查：三大常規，血生化、酶學2.X線檢查：腹平片，鋇灌腸3.B超檢查：肝膽胰、泌尿系、盆腔、闌尾4.CT檢查：5.內窺鏡檢查：消化道出血6.血管造影：肝膽、腸道出血7.診療性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，定性診療腹內病變致急性腹痛普通由下列五種性質病變引發：穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔腹痛特點：驟然發生、狀如刀割樣持續性腹膜炎強烈全身中毒反映在穿孔后發生X線膈下游離氣體消化道急癥－1（AcuteGIEmergencies–1）Classifybysite（根據病變部位分）Stomach/duodenum–Perforation（胃、十二指腸－穿孔）Bleeding出血梗阻性腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點：多急驟初陣發、間歇性，后持續性、陣發加劇痛時多伴胃腸道癥狀腹痛后出現全身中毒癥狀消化道急癥－2(AcuteGIEmergencies–2)Gallbladder/BiliaryTract膽囊、膽道Cholecystitis膽囊炎Cholangitis膽管炎Obstructivejaundice梗阻性黃疸Pancreas胰腺Acutepancreatitis急性胰腺炎缺血性動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）腹痛特點：起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史腹痛激烈、持續，腹膜炎彌漫、較輕，有與腹部體征不符腹痛后出現中毒性休克等體現消化道急癥－3（AcuteGIEmergencies–3）Smallintestine小腸Intestinalobstruction小腸梗阻MesentericInfarct腸系膜血管栓塞(Infectiousdiarrhoea)（感染性腹瀉）Crohn’sDisease克羅恩病Meckel’siverticulumMeckel’s憩室消化道急癥－4（AcuteGIEmergencies–4）LargeBowel(+App)大腸AcuteAppendicitis急性闌尾炎AcuteDiverticulitis急性憩室炎LowerGIbleeding、Perforation下消化道出血、穿孔Intestinalobstruction腸梗阻Uncontrolledulcerativecolitis難治性潰瘍性結腸炎炎癥性腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……腹痛特點：由含糊到明確，由輕到重持續性炎性病變所在處癥、征最明顯全身中毒反映在腹痛后明顯消化道急癥－4（AcuteGIEmergencies–4）Peritonealcavity腹腔Peritonitis腹膜炎Intra-abdominalabscess腹腔膿腫內臟破裂外傷性（實質臟器）、自發性（肝癌、異位妊娠、黃體）腹痛特點：起病急驟（+外傷史）持續存在、腹膜炎較明顯腹穿為血性液失血性休克定位診療依腹痛和陽性體征部位定位；依腹痛的特性定位。如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿定因診療對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診療：腹膜炎（原發？繼發？因），結腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？）鑒別診療一．急腹癥與急性腹痛的鑒別通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內病變，或腹外病變引發？腹痛性質是急腹癥，或內科急性腹痛？與急性腹痛有關的內科疾病的鑒別臨床體現外科內科起病急驟不定先驅癥狀普通無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發作、含糊而固定全身中毒反映后于腹痛出現先于腹痛出現腹膜刺激征壓痛＋±反跳痛＋－肌緊張＋±腹膜刺激征演變持續、進展片斷、減輕或消失其它部位體征無常有與血液病的鑒別與神經、神經性腹痛的鑒別與代謝性疾病鑒別與中毒性疾病鑒別與婦科疾病鑒別婦科急癥多為急性下腹痛，常見下列因素內出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經血排出受阻：經血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經、子宮腺肌癥急腹癥診療思維及程序（流程圖）回想課前病例分析急腹癥的解決原則腹腔內活動性、進行性出血疑有腸壞死或腸穿孔呈現全腹膜炎經非手術治療病情無明顯好轉而加重者小結并布置課后思考題理論課以教員解說、輔助圖譜為主運用案例教學法，通過真實病例導課2min定義及特點共解說8min，定義為重點內容雙語介紹急性腹痛、急腹癥就醫及診療的有關性。左側圖表闡明引發急腹癥的多個疾病所占比例急腹癥的病史與體檢診療共解說15min此部分為重點內容，認真解說提問：腸梗阻臨床體現？此部分為重點內容，認真解說定性診療部分均采用圖文、板書結合、雙語解說圖文結合，雙語舉例解說胃十二指腸穿孔、出血。板書“梗阻性”圖文結合，雙語舉例解說梗阻性黃疸、急性膽囊炎、急性胰腺炎穿孔性、梗阻性、缺血性共解說15min板書“缺血性”圖文結合，雙語舉例解說腸系膜血管栓塞、Meckel憩室、小腸梗阻、急性憩室炎、下消化道穿孔、下消化道出血課間休息10min板書“炎癥性”圖文結合，雙語舉例解說腹膜炎炎癥性和內臟破裂性急腹癥共解說10min板書“內臟破裂”結合實例解說兩個圖表分別闡明腹痛定位普通規律和內臟疾病腹痛時的放射痛部位鑒別診療既為重點內容也為難點內容認真解說共10min左側圖表闡明急腹癥與急性腹痛有關的內科疾病的鑒別具體列舉白細胞減少性腹痛、腹型癲癇、糖尿病性假性急腹癥、鉛中毒、急性盆腔炎等疾病與外科急腹癥相鑒別流程圖闡明急腹癥診療思維及程序15min解決原則為難點內容，認真解說運用歸納總結法，將大綱規定的重點內容做歸納總結；通過任務驅動法，通過布置作業促使學生課后復習。5min第三軍醫大學理論與實驗課教案末頁小結思考題及作業題思考題：1.急腹癥一時難以明確診療可作以下解決，哪項是對的的()A、出現腹膜刺激征時，應剖腹探查B、可予以緩瀉劑或灌腸治療C、親密觀察中，疼痛不緩和時應加大