高血壓腦出血微創血腫清除術c金屬標記物定位方法的臨床研究

從2005年1月到2007年6月，該公司研究了86例患有高血壓腦出血的患者的定位方法。手術時間為8-72小時。根據年齡、出血部位和出血量，將其隨機分為兩組。其中一組是根據體表標志和ct平面定位的，該方法直接分為對照組43例。另一組按體表標志,CT平片定位入顱靶點位置,然后用直徑0.5mm,長0.5cm金屬物標記入顱靶點的位置,用膠布固定在頭皮上,其方向與OM線垂直,然后復查頭顱CT,依據頭顱CT平片所顯示頭顱靶點的位置與血腫腔最大層面的關系,進一步調整入顱靶點的位置,簡稱CT金屬物標記定位法設為治療組。現將其臨床觀察結果報告如下:1研究對象和方法1.1不同性別罪犯出血量入選86例高血壓腦出血患者診斷均符合1995年全國腦血管病學術會議修訂的標準,并經頭顱CT證實,其出血量按多田公式計算,治療組43例,男22例,女21例,年齡39-78歲,平均(61.5±10.2)歲,其中殼核出血28例,出血量30-70ml,平均(45.7±12.6)ml;腦葉出血8例,出血量30-46ml,平均(36±3.2);丘腦出血6例,出血量10-15ml,平均(12.5±2.6)ml。對照組43例,男3例,女21例,其中殼核出血29例,出血量30-65ml,平均(44.21±11.0)ml;腦葉出血8例,出血量30-46ml,平均(36.0±3.2)ml;丘腦出血6例,出血量10-18ml,平均(13.5±2.7)ml。各組根據年齡、出血部位、出血量經統計學處理具有可比性。1.2導管入顱靶點定位兩組病例均采用威海村松醫用制品有限公司生產的一次性使用顱腦外引流器,配套顱鉆,引流導管均使用F12型號,并按其使用方法規范操作。第一次抽取血腫量均小于計算出血量的50%,如無新鮮出血,均用尿激酶2萬U加生理鹽水3ml注入血腫腔,閉管3-4小時后開管引流,每日1-2次。1.2.1常規定位方法根據術前CT平片,在血腫最大層面上,首先點畫出血腫中心靶點,再畫出矢狀中線,在矢狀中線的中點畫出一條垂直冠狀線,用直角三角尺測得血腫中心靶點到冠狀線的距離,按比例尺換算出實際距離(a)cm。再測得血腫中心靶點到顳側頭皮距離,按比例尺換算出實際距離(b)cm數,此為導管入顱的深度。頭部入顱靶點定位,病人取仰臥位,備皮,畫出矢狀中線,OM線,再畫出平行于OM線的血腫最大層面的平行線,畫出兩耳耳尖聯線,在血腫最大層面平行于OM線上距離兩耳耳尖聯線距離為a的一點,此標記點作為入顱靶點,用龍膽紫標記,避開重大血管及腦的重要功能區,入顱導管的長度以(b)cm數。1.2.2CT金屬物標記定位法按簡易定位法先標記出入顱靶點的位置,然后用金屬物標記固定在入顱靶點的位置,其方向以OM線垂直,復查頭顱CT,在CT平面上可顯示出金屬物標記的入顱靶點的位置,依據CT平片上所顯示的入顱靶點的位置與血腫中心腔的層面及前后上下的距離,進一步校正入顱靶點的位置。1.3術后處理及療效評定(1)依據頭顱CT平片所顯示的定位標記點與血腫中心腔的關系,需進一步調整入顱靶點位置的發生率及調整量(cm)數。(2)術后24小時復查頭顱CT,引流導管達血腫中心腔的發生率及偏離血腫中心腔的程度(cm)。(3)觀察術后3d血腫清除率。(4)依據1995年全國第四屆腦血管病學術會議的神經功能缺損評分標準,治療前、治療1月后進行神經功能缺損評分計算其減分或增分率。A基本痊愈減分率91%-100%。B顯著進步減分率46%-90%。C進步減分率在18%-45%。D無效減分或增分率17%。E惡化增分率大于或等于18%。F死亡。有效率以基本痊愈、顯著進步、進步為有效,其無效、惡化、死亡均為無效。2兩組臨床療效比較(1)治療組術前頭顱CT標記定位后需進一步調整入顱靶點位置的14例,調整入顱靶點位置的發生率為32.6%,調整程度0.5-1.6cm。(2)術后24小時復查頭顱CT,治療組與對照組引流導管達理想血腫腔分別為100%與69.8%,P<0.01,具有顯著的統計學意義。對照組引流導管偏離血腫中心腔例數13例,偏差率為30.2%,偏差程度0.5-1.5cm。(3)治療組與對照組3d血腫清除率分別為73.5(±18.0)%與58.2(±13.8)%,P<0.05,具有統計學意義。治療前、治療后1月兩組療效比較見表Ⅰ。其兩組有效率分別為81.4%、65.1%。3顱內血腫定位方法的價值高血壓腦出血是臨床常見病,起病急,病死率高,致殘率高。據報道傳統外科手術死亡率為28%-48%,而對微創血腫清除術療效報道不一,其引起的神經損傷主要包括血腫的占位效應造成的腦組織直接受壓及血腫周圍組織水腫引起的繼發性腦損傷,血腫周圍組織水腫和繼發性神經元損傷是影響患者預后的主要原因之一。研究證明血腫的占位效應、血腦屏障受損、血腫分解產物的神經毒性作用及腦組織受損釋放的血管活性物質是腦水腫的主要原因。因此盡早消除顱內血腫可達到降低顱壓、減輕凝血酶、血紅蛋白及其降解產物所致的腦水腫及神經毒性作用。目前采用的CT引導下的立體定向定位方法,其定位準確,血腫清除率高,但需要立體定向儀設備,而且價格昂貴,不利于基層醫院開展。依據CT平片、頭顱體表標志定位,由于CT操作者對OM線的定位有較大程度的偏差,需要有經驗的醫生依據CT平片進行OM線的校正,而且在實際操作過程中盲目性較大,常導致體表定位靶點不準確,引流導管容易偏離血腫中心,手術者在手術過程中對血腫中心判斷把握不準,甚至需要重新置管,以致影響血腫的清除,使腦損傷程度加重,最終影響其治療效果。因此探求一種簡便、經濟實用而且定位準確的顱內血腫定位方法是非常必要的。我科近兩年來依據CT平片、體表標志初步定位入顱靶點的位置,并用金屬物標記復查CT,依據CT平片所顯示初步入顱定位靶點的位置與血腫中心腔的關系,進一步前后左右調整入顱靶點的位置,避開重要血管及腦重要功能區,確定好入顱的方向及深度。據我們的研究觀察,治療組引流導管達理想血腫中心腔的為100%,治療組3d血腫清除率高達73.5(±19.0)%。雖然治療組與對照組治愈、好轉率分別為81.4%與65.1%,無統計學意義,但報道的微創治療高血壓腦出血有效率66.7%,并與我們的對照組有效率65.1%相近,而且治