結(jié)腸癌的護(hù)理急診病房張虹時(shí)間：2013年2月28日地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：張春霞主講人：張虹、胡霜、代晴參加人：張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：今天，我們針對(duì)結(jié)腸癌患者的護(hù)理進(jìn)行一次回顧性護(hù)理查房。患者史代林去年9月在我科行結(jié)腸癌根治術(shù)，至今已經(jīng)完成了5次化療，恢復(fù)良好。首先，我們一起了解一下結(jié)腸的解剖。

結(jié)腸結(jié)腸起自盲腸上端，至第3骶椎平面移行為直腸，分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸4部分。長(zhǎng)1.5m。結(jié)腸盲腸、橫結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸全部位于腹腔內(nèi)，并具有系膜，活動(dòng)度大。而升結(jié)腸和降結(jié)腸屬腹膜間位器官，僅前部和兩側(cè)腸壁有腹膜覆蓋，后壁則在腹膜外，較為固定，一旦穿孔，容易引發(fā)腹膜后間隙的感染。乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度、彎曲和位置的個(gè)體差異較大。提問1張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：結(jié)腸有哪三個(gè)解剖標(biāo)志？胡霜：結(jié)腸袋、結(jié)腸帶和腸脂垂。張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：回答正確。①結(jié)腸帶：為腸壁縱肌纖維形成的3條狹窄的縱行帶。結(jié)腸帶在盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸較為清楚，從降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸逐漸不明顯。②結(jié)腸袋：由于結(jié)腸帶比附著的結(jié)腸短六分之一，因而結(jié)腸壁縮成了許多囊狀袋，稱結(jié)腸袋。③腸脂垂：由腸壁粘膜下的脂肪組織集聚而成。在結(jié)腸壁上，尤其是在結(jié)腸帶附近有多數(shù)腸脂垂，在乙狀結(jié)腸較多并有蒂。腸脂垂的外面為腹膜所包裹，有時(shí)內(nèi)含脂肪量過多，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，甚或陷入腸內(nèi)，引起腸套疊.結(jié)腸的解剖標(biāo)志張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：下面，請(qǐng)胡霜介紹病例資料。病案分析【病史】

患者史代林，男性，66歲，于2012年9月25日入院。于9月11日在外院行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見盲腸系膜上腫塊直徑4cm，取活檢。術(shù)后病理示:腺癌。患者要求手術(shù)而入院。

【體格檢查】

病人神志清楚，精神良好，生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜無(wú)黃染。腹軟，右下腹闌尾手術(shù)切口處可觸及約8×

6cm大小包塊，質(zhì)較硬，位置固定，壓痛（+）肛門指診未觸及異常，指套無(wú)血染。【輔助檢查】腫瘤標(biāo)記物正常。外院腹部增強(qiáng)CT示：盲升結(jié)腸區(qū)管壁稍增厚，周圍散在中小淋巴結(jié)。外院腸鏡示：升結(jié)腸中分化腺癌。患者于9月27日在硬膜外+全麻下行“右半結(jié)腸切除術(shù)+腹腔引流術(shù)。”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房。術(shù)后病理示：腸腺癌，Ⅱ~Ⅲ級(jí)，潰瘍型，腫塊直徑7×5cm，癌細(xì)胞侵犯腸壁全肌層達(dá)腸外膜。患者恢復(fù)良好，于10月8日出院。張虹：今天我們需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容有以下十個(gè)方面。

主要內(nèi)容一、概述二、病因三、病理分期和分型四、腫瘤分期法五、臨床表現(xiàn)六、臨床診斷七、輔助檢查八、治療方式九、護(hù)理診斷十、健康教育結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。

一、概述結(jié)腸癌是由什么原因引起的?二、病因

發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)飲食習(xí)慣：高脂、高蛋白與低膳食纖維飲食遺傳易感性：如家族性腸息肉病已被公認(rèn)為癌前期疾病大腸慢性病變：局部腺瘤、慢性潰瘍性炎性病變、血吸蟲病變芽腫等其他因素：經(jīng)常久坐及缺乏適度的體力活動(dòng)

三.病理分期及分型1.大體分型

2.組織學(xué)分型（1）腺癌（最常見）（2）粘液腺癌（預(yù)后較腺癌差）（3）未分化癌（預(yù)后最差）（4）其它（腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌）3.惡性程度Ⅰ級(jí)：癌細(xì)胞分化良好的占2／3以上，為高分化，惡性程度低Ⅱ級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞占1／2—2／3，為中等分化，惡性度一般Ⅲ級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞少于1／4，屬低分化，惡性程度高Ⅳ級(jí)：未分化癌,惡性程度最高4.轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植播散四、腫瘤分期法TNM分期是國(guó)際通用的腫瘤分期法，與預(yù)后密切相關(guān)。但因杜氏(Dukes)分期法在大腸癌方面已被長(zhǎng)期普遍應(yīng)用，且簡(jiǎn)單易掌握，故多數(shù)腫瘤工作者仍采用。TNM通用定義

（一）原發(fā)腫瘤（T）

①Tx—原發(fā)腫瘤不能確定；

②T0—無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)；

③Tis—原位癌；

④T1、T2、T3、T4—原發(fā)腫瘤的體積及/或范圍遞增，數(shù)字越大，腫瘤累及的范圍或程度越大。

（二）區(qū)域淋巴結(jié)（N）

①Nx—區(qū)域淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移）不明；

X代表未知。

②N0—無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

0代表沒有

③N1、N2、N3—區(qū)域淋巴結(jié)侵犯遞增。

（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

①M(fèi)x—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否不能確定；

②M0—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不存在；

③M1—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在

這里需要注意的是，這里直接侵犯淋巴結(jié)歸屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)之外的任何其它部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則歸屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Dukes分期1935年杜氏(Dukes)提出將大腸癌分為A、B、C3期。A期為癌灶限于腸壁內(nèi)；B期為癌灶已侵及腸壁外；無(wú)論癌灶限于腸壁內(nèi)還是侵及腸壁外，只要淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，即屬C期。其中癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者屬C1期，腸系膜淋巴結(jié)或腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者屬C2期。杜氏(Dukes)A期：

A1期癌灶限于粘膜層或粘膜下層，相當(dāng)于早期癌。

A2期癌灶侵犯淺肌層。

A3期癌灶侵犯深肌層。

杜氏(Dukes)B期癌灶穿透肌層，侵犯漿膜、漿膜外或侵犯鄰近器官和組織，但尚能整塊切除者。

杜氏(Dukes)C期癌灶區(qū)腸旁、腸系膜及切緣淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，但尚能做根治手術(shù)者。

杜氏(Dukes)D期已出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如鎖骨上、主動(dòng)脈及髂血管旁淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處臟器如肝、肺、腎、腦等轉(zhuǎn)移；腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；鄰近器官?gòu)V泛浸潤(rùn)而無(wú)法切除者。

提問2張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：那么，該患者屬于Dukes第幾期？代晴：屬于DukesC1~C2期。張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：回答正確。提問3張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：

結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)包括哪些？高東樂：包括以下幾點(diǎn)：五、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：右半：多見于腫塊型和潰瘍型。很少出現(xiàn)梗阻，易出血、繼發(fā)感染和毒素吸收而出現(xiàn)惡病質(zhì)。左半多見于浸潤(rùn)型，易引起腸腔梗阻。

表現(xiàn)：1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變2、腹痛3、腹部腫塊4、腸梗阻5、全身癥狀（惡病質(zhì)）

六、臨床診斷結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對(duì)中年以上患者有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)提高警惕，考慮有無(wú)結(jié)腸癌的可能：

①近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹；②糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性；③糞便變稀，或帶有血液和粘液；④腹部可捫及腫塊；⑤原因不明的貧血、乏力或體重減輕等。七、輔助檢查

（一)直腸指檢（二)內(nèi)窺鏡檢查（直接觀察并可切片）（三影像學(xué)檢查Ｘ線鋇灌腸B超或CT（四）實(shí)驗(yàn)室檢查癌胚抗原（ＣＥＡ）對(duì)判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)有一定價(jià)值

大便隱血試驗(yàn)

八、治療方式手術(shù)治療:結(jié)腸癌根治術(shù)，姑息性手術(shù)化學(xué)治療放射治療中醫(yī)藥治療術(shù)后并發(fā)癥包括：出血、切口感染、吻合口瘺、泌尿系感染和損傷、結(jié)腸造口并發(fā)癥（出血、回縮、壞死、狹窄）、腸粘連等。張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：俗話說“三分治療，七分護(hù)理”。該患者的護(hù)理診斷和護(hù)理措施請(qǐng)張虹逐一介紹。九、護(hù)理診斷

（術(shù)前）

P1恐懼/焦慮:與對(duì)癌癥、手術(shù)的恐懼有關(guān)。I:1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。2）關(guān)心體貼病人，鼓勵(lì)病人訴說對(duì)癌癥、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。3）指導(dǎo)病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理進(jìn)展，以樹立與病魔做斗爭(zhēng)的勇氣及信心。

O：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，睡眠改善。

4）讓病人了解真實(shí)的病情，以其他病友為例，說明結(jié)腸癌的預(yù)后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。P2知識(shí)缺乏

有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及護(hù)理知識(shí)、綜合治療的意義不明確和對(duì)醫(yī)學(xué)信息的曲解有關(guān)。

I:1）向病人介紹手術(shù)