吸入糖皮質激素

在哮喘治療中的地位與應用是一種慢性的氣道炎癥由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及細胞組分共同參與慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發作、加劇多數患者可自行緩解或經治療緩解哮喘的定義支氣管哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎，存在于哮喘的所有時段。雖然目前尚無根治辦法，但以抑制氣道炎癥為主的適當治療，通常可以使病情得到控制。糖皮質激素是最有效的抗炎藥物，ICS是治療慢性持續性哮喘的首選藥物推薦的每日控制用藥吸入皮質激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效

2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)問答題1GINA認為,哪種哮喘應當每日吸入低劑量糖皮質激素?A間隙發作性哮喘B輕度持續哮喘C中度持續哮喘D重度持續哮喘緩解癥狀藥物:需要時吸入速效β2激動劑控制藥:每天吸入糖皮質激素

控制藥:每天吸入糖皮質激素每天吸入長效

2受體激動劑控制藥:每天吸入糖皮質激素每天吸入長效

2受體激動劑其他(按需)當哮喘被控制，則降級治療監測第一級間歇性第二級輕度持續性第三級中度持續性第四級重度持續性降級結果:哮喘控制最佳治療效果控制藥:無需用藥-茶堿緩釋劑-白三烯-口服長效

2-激動劑-口服腎上腺皮質激素GlobalInitiativeforAsthma.Updated2005fromthe2004document.GINA推薦：除第一級（間歇性）外所有級別的哮喘需長期應用ICS治療前吸入布地奈德(1200μg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42糖皮質激素是最有效的抗炎治療糖皮質激素結構細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內皮細胞氣道平滑肌腺體

細胞因子介質

滲漏

２受體

腺體分泌

數量（凋亡）

細胞因子

數量

細胞因子

數量糖皮質激素(GCS)的抗炎作用機制皮質激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應靶基因X細胞因子誘導型一氧化氮

合成酶環氧酶－2(COX-2)磷脂酶

A2NK2-受體內皮素-1脂皮素-1-受體內核酶中性肽鏈內切酶GCSGRE

糖皮質激素

反應分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮質激素(GCS)的抗炎作用機制吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應根據病人對治療的反應來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創議(GINA2003年)5004003000050100L/min清晨PEF導入期治療期天Haahtelaetal.NEnglJMed1991布地奈德和常規特布他林的比較布地奈德特布他林P<0.001***每7個病人中有1個:入院治療每5個病人中有1個:急診治療每2個病人中有1個:發病時即刻就診但是每7個病人中僅有1個:使用吸入皮質激素LaiCKetal.JAllergyClinImmunol2003;111(2):263-8.亞太地區調查：哮喘病人吸入激素應用不足早期或延遲使用ICS對哮喘控制的影響5年觀察研究未曾使用過ICS的462名芬蘭病人予以普米克?都保?治療

分為：早期應用–哮喘癥狀出現后2年內延遲應用–哮喘癥狀出現后2年后Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.第5年ICS劑量和肺功能比較ICS FEV1%預計值PEF%預計值75808590951000200400600800100041293.99582584.587.2每天吸入ICS劑量μg%預計值FEV1,PEF早期治療延遲治療Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.早期治療使FEV1迅速改善Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.*延遲治療組中基礎FEV1>80%正常預計值的病人758595FEV1%PN早期治療延遲治療延遲治療亞組*01/2135Years從輕度持續性哮喘開始

普米克?早期干預長期獲益研究規模全球32個國家或地區的500多個研究中心參與研究開始于1996年10月15日，于1998年1月31日結束患者入選程序共計7200余名兒童和成人患者入選 中國對START研究的貢獻：共計45家醫院、131名醫師參與了START研究入選病例數將近900名，占全球病例數的12%以上年12345隨訪012345成人(

11歲)兒童(<11歲)普米克200

g一天一次+哮喘常規治療普米克400

g一天一次+哮喘常規治療B部分–兩年開放研究678910111213141516171819202122成人和兒童安慰劑一天一次

+哮喘常規治療普米克治療組成人(

11歲)普米克400

g一天一次+哮喘常規治療兒童(<11歲)普米克200

g一天一次+哮喘常規治療對照組START研究設計圖A部分-三年雙盲研究首次嚴重哮喘相關事件累計發生概率發生危險降低

44%時間(年)02468100.00.51.01.52.02.53.0對照組普米克治療組%危險比＝0.53p<0.0001明顯增加無哮喘癥狀天數Errorbarsshow95%CI無哮喘癥狀天數的比例(%)607080901000123普米克治療組對照組0時間(年)p<0.0001ErrorbarsshowSEM080859095100預期值的平均FEV1%0123時間(年)支氣管擴張后支氣管擴張前普米克治療組對照組P0.001P0.001肺功能持續改善長達三年安全性012對照組普米克治療組死亡與哮喘相關嚴重不良事件非哮喘相關嚴重不良事件與停藥有關的不良事件不良事件Eventratio抗炎藥使用原則分級或適級治療哮喘控制不好升級治療早期足量用藥長期用藥阻斷氣道炎癥的發展·控制癥狀、改善肺功能降低氣道的反應性聯合用藥在低－中劑量的激素治療時聯合用藥比 單純增加激素劑量時效果更好加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物如控制不好:低劑量吸入激素哮喘病人的治療方案血循環血循環肺肺口服注射吸入給藥途徑不同全身副反應發生率不同

腸道門靜脈肝全身血循環首過代謝設定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時，全身生物利用度是肺和經口部分的總和吸入治療吸入治療劑量的定義

設定劑量殘留輸出劑量藥物丟失(空氣中，面罩中)吸入量呼出的量口咽部殘留的量進入體內的藥量鼻部藥量到胃腸道的藥量肺部藥量漱口排出吸入療法：通過哮喘患者的吸氣動作，將藥物直接送入氣道。吸入療法的優點:

（1）起效快：藥物直接到達哮喘病的靶器官，不必經過胃腸道吸收和心臟的泵血過程；（2）作用強：氣道局部藥物濃度高，療效好；（3）安全：所需藥物的劑量小，吸收入血的藥物量小，因此很少引起全身性副作用。推薦采用吸入方法給藥影響吸入糖皮質激素局部和全身作用的因素局部作用激素受體親和力局部抗炎強度(皮膚變白實驗)氣道滯留時間長糖皮質激素受體部位沉積量高脂溶性/水溶性全身作用全身分布容積肝臟首過代謝率血漿半衰期長短進入全身的藥物活性吸入裝置的選擇及正確使用對哮喘治療具有重要意義理想的吸入器應具備的特點WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClinPract.1996;50:14-19.在不同吸氣流速下輸送藥物效能高，重復性好輸出顆粒小(2-5微米)使用方便體積小易于攜帶可以儲存多劑量經濟實用有計數裝置吸入裝置的種類pMDI(定量壓力氣霧劑)

CFC;HFApMDI+Spacer(氣霧劑+儲霧罐)DryPo