云南省第二人民醫院創傷中心

“無痛病房”創建、管理與評價陳仲王峻

科室簡介2002年成立云南省創傷救治中心

現有創傷骨科學、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、運動醫學和骨感染及畸形矯形、疼痛管理等亞專業。護理在優質護理的基礎上發展專科護理，創建無痛病房、血栓防治病房，現有疼痛管理、靜脈血栓監測、靜脈治療、傷口治療專業組。

創傷骨科的VTE發生率較高歷史數據現代數據創傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究120世紀90年代，各項先進的檢測手段進入臨床，證實創傷骨科VTE的高發生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.靜脈治療組開展B超下PICC置管術醫護一體化傷口治療模式內容背景管理評價

疼痛管理弊端麻醉醫師為主體醫師關注重點是手術及診療技術鎮痛空白期是術后疼痛控制不佳的重要原因

護士疼痛知識水平與實踐技能較低，疼痛管理被動疼痛記錄尚無統一標準國外研究現狀Rawal等認為，要解決術后鎮痛不完善的問題，關鍵在于建立一種有效的術后疼痛管理模式而不是鎮痛技術本身。國外的疼痛研究發生了兩個轉變，一是從疼痛控制轉變為疼痛管理。二是疼痛管理專業的組成人員從以麻醉師為主體的模式轉向為以護士為主體的模式。RawalN，BerggrenL．Organizationofacutepainservices：alow-costrood—e1．Pain，1994，57：117—123．護士在疼痛管理中的優勢護士與患者接觸最密切護士可以連續地、細致的觀察患者對疼痛的反應,從而使患者的疼痛得到及時的處理和客觀評價能避免鎮痛空白期，將創傷及術后引起的疼痛最小化

護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮痛藥使用，達到最佳的鎮痛效果和最小的不良反應背景管理結果內容1—護士為主體的疼痛管理模式組織機構及職責建立由醫師、麻醉師、護士組成疼痛管理專業組；制定急性疼痛管理規章制度，明確各級人員職責；將疼痛管理納入創傷患者治療及護理常規；突發疼痛按三級鎮痛工作模式控制。明確護士職責疼痛教育非藥物疼痛治療

監督、執行鎮痛方案評價鎮痛效果護士職責疼痛評估內容2—疼痛管理實施（1）確定疼痛管理目標（2）規范管理疼痛（3）個體化疼痛教育（4）持續鎮痛效果評估（5）規范疼痛記錄（6）突發疼痛的三級鎮痛工作模式（7）規范鎮痛方案（1）確立疼痛管理目標①NRS評分小于4分或達到0分②

24小時≥4分突發性疼痛次數少于3次③突發性疼痛緩解時間＜30分鐘(2)疼痛管理流程評估教育評價預先制定鎮痛方案持續鎮痛效果評價突發疼痛按三級鎮痛工作模式

(3)個體化疼痛教育評價評估教育反饋強化流程圖疼痛教育文字宣傳（走廊）文字宣傳（病房）

疼痛教育目標患者掌握疼痛評分疼痛評分≥4分患者主動報告患者掌握分散注意力方法患者接受按時給藥治療

（4）持續疼痛評估性質

疼痛評估采用患者的自評，評估包括靜息、活動狀態的評分頻率1、靜息①4分以下每天一次②術后3天或≥4分每天4次（連測3天在4分以下改每天一次）③≥7每天6次（連測3天在4分以下改每天一次）2、活動：每天一次時間與測量體溫、脈搏、呼吸時間一致評估工具

危重患者及語言溝通障礙者FLACCSCALE量表疼痛記錄改進后的三測單已上報云南省衛生廳醫政處并獲得批準應用（5）突發疼痛三級鎮痛模式1-3分非藥物治療≥4分臨時使用鎮痛藥≥7分修改長期鎮痛藥24（6）鎮痛方案（成人）術前：術前給予帕瑞昔布40mgim或iv。術后患者自愿使用PCA；聯合使用帕瑞昔布鈉+鹽酸布桂嗪3-7天后，根據病情口服塞來昔布200mgBID10—14天。多家建設無痛病房醫院共同推薦長期醫囑：術前1小時靜注帕瑞昔布40mg術后，帕瑞昔布40mgBID靜注×3-7天需功能鍛煉繼續序貫塞來昔布

200mg，BID特耐是無痛病房疼痛控制的基礎用藥根據疼痛的控制情況，調整醫囑，加用阿片類用藥契合鎮痛新模式，推動鎮痛新理念，從容應對圍手術期鎮痛需求制定疼痛管理質量標準成立品管圈疼痛管理總結與反饋①組織管理方面②過程管理方面③滿意度內容3—疼痛管理質量檢查及持續改進內容4—評價的指標體系疼痛控制效果：疼痛評分采用數字評分量表（numericalratingscaleNRS）患者疼痛控制滿意度調查：在患者出院當天，由責任組長發放問卷調查表，調查表是休斯頓疼痛情況調查表(HoustonPainOutcomeInstrumentHPOI)睡眠時間：由護士每2小時巡視病房觀察夜間睡眠，結合晨間詢問陪護患者睡眠，記錄睡眠時間突發疼痛緩解時間：持續鎮痛中疼痛評分≥4分為突發疼痛，護士處理后記錄疼痛緩解時間背景內容結果29鎮痛效果的比較突發疼痛緩解時間比較病人對疼痛控制滿意度比較

無痛病房普通病房疼痛的減輕8.84

5.71

護士對疼痛的護理9.73

6.46作為一個疼痛患者所受到的關注9.867.91醫師對疼痛的處理9.735.74疼痛需要幫助時護士反應的快慢護士對疼痛的護理9.756.09不同鎮痛模式的鎮痛痛效果評分比較3200.511.522.533.544.55當天第一天第二天第三天聯合單一改進三測單用時顯著短于傳統記錄單

(P值<0.001)

用改進三測單記錄所需時間比傳統記錄時間縮短三分之一3473.7%患者圍手術期疼痛控制在輕度（1-3分）甚至無痛病人對疼痛控制的總體滿意率95%病人愿意早期活動重度疼痛患者不到10%有NSAIDs類藥物禁忌癥開放性骨折多發傷急診手術科研產出云南省自然科學基金應用基礎研究云南省教育廳基金一般項目《骨折圍手術期疼痛管理標準化流程》為云南省地方衛生標準

發表論文⑴王峻，李靖忠，段寶鳳等.改進三測單在創傷病房疼痛記錄中的臨床應用研究.國際護理學.2011,30(5):743-746⑵王峻，廖鵬，車美華等.無痛病房規范化疼痛管理對創傷骨科患者術后疼痛控制的效果.中華現代護理雜志.2011,17(23):2738-2741⑶侯麗莉,王峻，張艷華.規范化疼痛教育對創傷圍手術期疼痛控制的影響探討.昆明醫學院學報.2011,(8):92~94⑷段寶鳳，王峻，李靖忠，等.疼痛教育對創傷手術患者疼痛控制的影響.廣東醫學，2012,33(6):873-874⑸侯麗莉,王峻,廖鵬，等.個體化疼痛管理對創傷骨科患者圍手術期疼痛控制的影響探討.護士進修雜志，2012,27（16）：1477-1478⑹王峻，陳仲，侯麗莉，等.護士參聯合疼痛管理在骨折患者中的應用.中華護理雜志.2012,47（12）1122-1123⑺王峻，楚麗娟，侯麗莉，等.臨床路徑在創傷骨科無痛病房疼痛管理的應用研究.護士進修志.2012,,27(24):2274-2275⑻李滔，陳仲，王峻，等.圍手術期應用選擇性環氧化酶-2抑制劑對脛腓骨中段骨折愈合的影響.中華創傷骨科雜志.2013,15（20):93-96⑼李靖忠.創傷性疼痛的評估和管利.中國醫藥學刊.2010,8(11):69-70⑽何宗霞，陳桂芳.對創傷患者手后鎮痛的臨床觀察.2012,11(11):59⑾張旭，趙彥紅，楊雪，等.創傷骨折患者手術后疼痛的護理體會.世界臨床醫學.2013,5:16自開展此項研究以來