2023/8/6

湘雅三醫院婦產科教研室胡靈玉

產科病房（二）早產、胎膜早破2023/8/6見習目的及要求

掌握早產、胎膜早破的診斷和治療原則。熟悉早產、胎膜早破的病因及預防。熟悉早產、胎膜早破的定義。2023/8/6見習內容及時間安排復習早產、胎膜早破的內容。45min分組詢問病史并酌情體查。30min根據學生要求提供相關輔助檢查資料。15min匯報、討論診斷及治療。70min小結。20min2023/8/6早產

(pretermlabor)流產abortion早產pretermlabor足月產termlabor過期產posttermlabor？2023/8/6早產

(pretermlabor)定義：妊娠滿28周至不滿37周間分娩者。1935年美國兒科年會確定：新生兒體重≤2500g為早產兒1961年WHO加上了孕齡的標準：妊娠周數不足37周(孕259天)分娩者

2023/8/62023/8/6WHO2009分類根據原因分為：醫源性早產早產胎膜早破特發性早產

根據臨床表現分為：先兆早產

難免早產

早產臨產2023/8/6一、病因宮內感染：胎膜早破，絨毛膜羊膜炎：占30%-40%下生殖道、泌尿道感染妊娠合并癥/并發癥：PIH，ICP，心臟病子宮過度膨脹及子宮畸形：多胎、羊水過多，胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝宮頸內口松弛吸煙,酗酒、體重增加、營養不良2023/8/6二、臨床表現妊娠滿28周至不滿37周間出現產兆；最初為不規律宮縮，伴少許陰道流血，發展為規律宮縮。伴宮頸管消失，宮口開大既往史：晚期流產，早產，產傷史2023/8/6二、臨床表現早產臨產的診斷標準:

妊娠滿28周,不滿37周有規律宮縮:≥4次/20min或8/60min，持續>30秒宮頸管縮短≥75%宮頸進行性擴張2cm以上重點2023/8/6二、臨床表現先兆早產:

妊娠滿28周,不滿37周至少10min1次，每次持續30s，并1h以上。難免早產:

妊娠滿28周,不滿37周宮口擴展至4cm2023/8/6三、早產預測和診斷

1、陰道B超檢查:宮頸長度,宮頸內口漏斗形成功能性內口長度<30mm內口漏口長度>25%總長漏斗出現：預示宮頸縮短正常宮頸長度：經腹測：32-53mm經陰道：32-48mm經會陰：29-35mm2023/8/6三、早產預測和診斷

2、胎兒纖維連接蛋白(fetalfibronectin,fFN):由蛻膜分泌，對絨毛和蛻膜起連接和粘附作用早孕期正常出現，然后其總量降低妊娠20周后不能檢出產程發動前重新出現在24h內陰道指檢后獲取標本，假陽性率高標本易受污染而會導致假陽性>50ng/ml，提示:胎膜\蛻膜分離,有早產可能2023/8/6FetalFibronectin(ng/mL)0510152025303540孕齡（周）ClinicallyRelevantTimeFrame(22to35weeks)05001000150020002500300035004000450050ng/mL2023/8/6三、早產預測和診斷

3、病因診斷：是否有畸形、多胎、羊水過多、胎盤異常是否有胎膜破裂和感染2023/8/6需要進行早產風險評估的孕婦（孕22-35周之間）不存在禁忌癥的情況下進行胎兒纖維連接蛋白（fFN)檢測fFN陰性fFN陽性近期早產的可能性很低不需要進一步的檢測可以回家除非孕婦出現了早產癥狀且癥狀加重CL>3cmCL2cm-3cmCL<2cm低風險中等風險高風險評估孕婦的活動水平，考慮減少工作和活動教育患者，關注癥狀可以回家（除非出現嚴重的癥狀，可隔夜觀察）停止工作、臥床休息有宮縮情況，抑制根孕周，考慮類固醇治療根孕婦，重復檢測住院（長期），類固醇治療，抑制宮縮、孕酮治療根據孕婦情況，重復檢測CL早產風險評估推薦程序2023/8/6四、治療

原則：胎膜未破，胎兒存活，無胎窘，無嚴重妊娠合并癥/并發癥，宮口<2cm，延長孕周早產不可避免時，設法提高早產兒存活率2023/8/6四、治療1、臥床休息：左側臥位2、藥物治療：

抑制宮縮控制感染促胎肺成熟3、孕婦及胎兒監護4、早產分娩期的處理2023/8/6宮縮抑制劑宮縮抑制劑β2受體激動劑硫酸鎂鈣離子通道阻滯劑一氧化氮供體前列腺素合成酶抑制劑縮宮素受體拮抗劑2023/8/6控制感染B族鏈球菌的預防性治療首選藥物初始青霉素G500萬IU靜脈注射青霉素250萬IUivQ4h直到分娩2023/8/6促胎肺成熟妊娠24～34周目前不主張反復、多療程應用2023/8/6分娩的處理臨產后慎用嗎啡、哌替啶停止一切抑制宮縮藥物產程中應給孕婦吸氧分娩時可作會陰切開預防早產兒顱內出血2023/8/6四、預防積極治療泌尿生殖道感染。治療原發病宮頸環扎（cervicalcerclage）。2023/8/62023/8/6宮頸環扎術宮頸環扎術手術時機選擇性宮頸環扎(electivecerclage)應急宮頸環扎(urgentcerclage)緊急宮頸環扎(emergentcerclage)宮頸環扎術的絕對禁忌絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎兒畸形，胎死宮內，活動性子宮出血環扎術的相對禁忌前置胎盤，胎兒生長受限2023/8/6早產問診要點：

1、末次月經及平時月經情況；

2、是否有誘發因素：感染、合并癥、子宮畸形等；

3、早產的癥狀：頻率及程度；

4、胎兒情況：胎動

5、既往妊娠情況。體查要點：宮縮頻率，陰道分泌物的情況、宮頸情況胎膜早破的定義胎膜早破（prematureruptureofmembrances,PROM）：胎膜破裂發生于產程正式開始前稱為胎膜早破,包括足月前胎膜早破及足月后胎膜早破（PROM）,當自發性胎膜破裂發生在37周之前稱為早產胎膜早破(pPROM）胎膜早破分類（1）<23周稱無法存活之胎膜早破（2）存活～32周稱遠離足月之早產胎膜早破（3）32～＜37周：稱近足月之早產胎膜早破

（4）≥37周：足月胎膜早破胎膜早破對妊娠的影響胎膜早破：

是臨產前的一種危機，是難產最早發出的信號；發生率為4.5%—7.6%。早產常與胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早產成為不可避免。R0mero統計：胎膜早破引起早產占27%—46%,占早產的33%,占分娩總數的2%一3%,如不予以處理的孕婦在24h內早產，9O%將在一周內分娩。早產胎膜早破危害宮腔感染：據報道，胎膜早破6～12小時者，有5.3%的人患急性胎膜炎；早破24小時以上者，有14.6%；超過36小時者，則其發生率可達53%胎兒窘迫、臍帶脫垂胎肺發育不良、呼吸窘迫綜合癥等。其他的急性并發癥：壞死性結腸炎、腦室內出血、敗血癥等

正常情況下，圍產兒發生上述異常的只有8%，而胎膜早破者的圍產兒，發生率達57%。由此可見胎膜早破不但容易引起感染，而且破膜時間越長，則感染機會越多。胎膜早破如不及時處理，小兒死亡率可達18%，早期發現及時處理者，小兒死亡率僅1%。早產胎膜早破（pPROM）的高危因素（一）低社會經濟狀況；吸煙；前次早產史，前次早產時間與此次相同；子宮過度膨脹：雙胎、多胎、羊水過多使宮腔壓力升高；妊娠期間行宮頸環扎術、羊膜腔穿刺術、陰道出血史；短宮頸：經產婦少部分初產婦，陰道B超示宮頸長度（<25mm）；初產婦與妊娠并發癥、妊娠時工作，子宮收縮、細菌性陰道病、低體重指數相關。早產胎膜早破的高危因素比較初產婦經產婦經、初產婦初產婦宮頸長度<25mm++-+宮頸陰道分泌物中fFN++-+前次早產史+---pPROM發病率無高危因素經產婦的3倍25%4.5%～6.7%16.7%無法存活PPROM遠足月PPROM近足月PPROM近足月PPROM(<23weeks)（23~31weeks）(32~33weeks)(34~36weeks)絕對臥床休息，鼓勵重新封閉系列超聲判定是否存在持續羊水過少或胎兒肺發育不良引產oxytocin/PGE2/米索前列醇保守治療臥床休息、加強密封，減少感染皮質類固醇激素抗生素短期治療因羊膜炎、無法確定胎兒試驗、后續分娩而終止妊娠如果可穩定到34周，可在34周后終止妊娠記錄胎兒肺已成熟未成熟試驗或泡沫試驗

保守治療用抗生素延續到產后24~48小時或在34周后

終止妊娠胎膜早破后PPROM評價和治療流程

胎膜早破的治療治療原則1.積極處理：足月或近足月的胎膜早破者，在破膜后24-48小時內促進分娩。2.保守治療：早產胎膜早破而無感染者，延長妊娠期，直至自然臨產，有絨毛膜羊膜炎發生者干預引產。在等待期間促胎肺成熟，盡量避免發生新生兒（RDS)提高新生兒成活率。治療方案1.23－31周盡量保守治療。用皮質激素促肺成熟（24－48h），同時嚴密監測胎心和產兆，如一旦發現感染，立即終止妊娠。2.32－33周，雖胎兒存活率升高，但肺RDS與其他早產病率仍高危,糖皮質激素＋抗生素3.≥34周，盡快分娩，不必用糖皮質激素保守治療。藥物--抗生素

目的24～32＋周，可延長胎齡3周。＜34周，延長1周＋，絨毛膜羊膜炎↓，新生兒死亡率、發病率↓，RDS↓,IVH↓