第七節心臟瓣膜病(valvularheartdisease)

第七節心臟瓣膜病1教學目標1.描述心瓣膜病的定義、臨床表現和治療要點。2.能運用護理程序對心瓣膜病患者進行護理評估,提出常用的護理診斷、護理措施和保健指導內容3.簡述原發性高血壓的病因和發病機制。4.說出原發性高血壓的定義和診斷標準。5.描述原發性高血壓的臨床表現和治療要點。6.能運用護理程序對高血壓病患者進行護理評估，提出常用的護理診斷、護理措施和保健指導內容。教學目標1.描述心瓣膜病的定義、臨床表現和治療要點。2一、概述血流方向：右心房→右心室→肺動脈（肺循環）→左心房→左心室→主動脈（體循環）

—心臟瓣膜為“單向閥門”一、概述血流方向：右心房→右心室→3心臟瓣膜病的定義(valvularheartdisease)

是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起單個或多個瓣膜結構的功能或結構異常，導致瓣口狹窄和(或)關閉不全，繼而引起血流動力學障礙、心功能損害的一組心臟疾病。心臟瓣膜病的定義(valvularheartdiseas4風濕性心臟瓣膜病(rheumaticvalvularheartdisease)

由風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，

——簡稱風心病我國最常見的心臟病之一40歲以下人群，女性多于男性東北、華北地區高發發病季節以寒冬、早春居多寒冷和潮濕是風心病的重要誘發因素

二尖瓣病變最常見主動脈瓣病變其次風濕性心臟瓣膜病(rheumaticvalvularhe5一、二尖瓣狹窄(mitralstenosis)

一、二尖瓣狹窄6病因：1、風濕性心臟病2、二尖瓣瓣環及環下區鈣化3、其他：結締組織疾病、多發性骨髓瘤

病理早期在瓣膜交界面發生水腫、滲出等炎癥病變纖維素沉積，使瓣膜邊緣互相粘連融合，逐漸增厚，造成瓣口狹窄病因：7病理炎癥并可侵及腱索和乳頭肌輕者

—為瓣膜交界處粘連和(或)瓣膜本身增厚，但瓣膜尚保留一定的彈性。重者—瓣膜極度增厚，腱索、乳頭肌粘連縮短，使瓣膜活動顯著受限。“魚口”狀

常伴明顯的關閉不全病理8病理病理9病理生理：二尖瓣狹窄左心房壓力升高左房擴大、肥厚肺血管阻力增高：肺部慢性淤血右心室肥厚，右心衰竭①左房代償期：輕度狹窄—瓣口面積1.5-2.5cm2以下：左心房壓升高，左心房代償性擴大、肥厚以加強收縮；②左房失代償期：中度狹窄—瓣口面積1.0-1.5cm2，重度狹窄0.6-

1.0cm2，左心房壓持續升高，導致肺循環淤血③右心受累期：長期的肺循環壓力增高，使右心室負荷過重，導致右心衰竭。病理生理：二尖瓣狹窄左心房壓力升高左房擴大、10臨床表現1、癥狀

左心房代償期：可無癥狀或僅有輕微癥狀左房失代償期：呼吸困難、咳嗽、咯血右心受累期：體循環瘀血（肝臟腫大、腹脹、少尿、水腫等）2、體征

視：“二尖瓣面容”，頸靜脈怒張、下肢浮腫觸：心尖部可觸及舒張期震顫

臨床表現1、癥狀112、體征聽：心尖部第一心音亢進和開瓣音

心尖部低調的隆隆樣舒張中晚期雜音肺動脈瓣區可聞及P2亢進伴分裂3、并發癥：充血性心力衰竭:右心衰竭

心律失常:心房顫動最常見

栓塞：體循環栓塞，腦栓塞常見

亞急性感染性心內膜炎：較少見

肺部感染：誘發心力衰竭

急性肺水腫2、體征聽：心尖部第一心音亢進和開瓣音3、并發癥：充血性心力12X線檢查：心臟呈梨形心電圖：二尖瓣P波、右心室肥厚超聲心動圖檢查實驗室及其他檢查X線檢查：心臟呈梨形實驗室及其他檢查13二、二尖瓣關閉不全(mitralincompetence)二、二尖瓣關閉不全14病理瓣葉病變瓣環擴大腱索和乳頭肌病變左房擴大病理生理

收縮期：血液從左心室返流回左心房

舒張期：左心室容量負荷增加左室擴大

左房壓升高：肺靜脈淤血、肺動脈高壓心排血量降低：乏力、容易疲勞肺循環淤血：呼吸困難單純二尖瓣關閉不全發生心力衰竭較遲，一旦發生，進展迅速

病理心排血量降低：乏力、容易疲勞151、癥狀

輕度：可終身無癥狀中到重度：左心功能下降（疲乏無力）晚期：肺循環瘀血（呼吸困難、咳嗽）2、體征

視：心尖搏動向左下移位，心臟向左下擴大聽：心尖部第一心音減弱

全收縮期粗糙的高調一貫型吹風樣雜音，向左腋下、左肩胛下區傳導。臨床表現1、癥狀臨床表現163．并發癥感染性心內膜炎：發生率高

體循環栓塞：較少見

X線檢查：左心房、左心室擴大，肺動脈段突出

心電圖：左房增大及左室肥厚、勞損實驗室及其他檢查3．并發癥X線檢查：左心房、左心室擴大，肺動脈段實驗室及其17

超聲心動圖檢查：敏感性高，可顯示形態特征，有助于明確病因。實驗室及其他檢查放射性核素心室造影：

半定量返流程度的“金標準”

超聲心動圖檢查：敏感性高，可顯示形態特征，有助于明確病因。18三、主動脈瓣狹窄(aorticstenosis)

三、主動脈瓣狹窄19病理主動脈瓣葉病變大多合并關閉不全或二尖瓣病變病理生理當瓣膜面積小于1．0cm2時，左室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著，左心室后負荷增大，左心室向心性肥厚，左心衰竭病理20病理生理主動脈瓣狹窄心排血量不足冠狀動脈和腦動脈的血供不足全身組織供血不足

病理生理211、癥狀呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型的三聯征呼吸困難

：逐漸加重心絞痛：主要由心肌缺血引起暈厥：腦缺血引起2、體征

視：心前區有抬舉樣搏動。觸：主動脈瓣第一聽診區可觸及收縮期震顫臨床表現1、癥狀臨床表現222、體征

聽：主動脈瓣第一聽診區粗糙而響亮的噴射性收縮期吹風樣雜音，向頸部、胸骨左下緣和心尖區傳導3．并發癥心律失常猝死感染性心內膜炎體循環栓塞

胃腸道出血

2、體征3．并發癥23X線檢查：左心室擴大、升主動脈呈狹窄后擴張心電圖超聲心動圖檢查

心導管檢查實驗室及其他檢查X線檢查：左心室擴大、升主動脈呈狹窄實驗室及其他檢查24四、主動脈瓣關閉不全(aorticincompetence)

四、主動脈瓣關閉不全25病理瓣膜纖維化、縮短、增厚、變形病理生理主動脈內血液在舒張期返流人左心室：（1）左心室舒張末容量增加，左心室擴張、肥厚，最終發生左心衰竭（2）外周動脈供血不足

，脈壓增大病理261、癥狀呼吸困難

：逐漸加重心絞痛：冠狀動脈供血不足

暈厥：腦缺血引起2、體征

視：心尖搏動左下移位，搏動彌散而有力

聽：胸骨左緣第3、4肋間舒張期高調嘆氣樣雜音，向心尖部傳導臨床表現1、癥狀臨床表現272、體征

聽：心尖區聽到舒張中晚期隆隆樣雜音(Austin-Flint雜音）

周圍血管征陽性3．并發癥左心衰竭亞急性感染性心內膜室性心律失常

猝死2、體征3．并發癥28X線檢查：靴型心：左心室明顯增大，主動脈結突出，升主動脈及主動脈弓增寬心電圖超聲心動圖檢查：最敏感的確定主動脈瓣返流的方法放射性核素心室造影主動脈造影實驗室及其他檢查X線檢查：靴型心：左心室明顯增大，實驗室及其他檢查29五、心臟瓣膜病病人的治療和護理五、心臟瓣膜病病人30（一）治療要點

1、內科治療

(1)預防與治療風濕活動

(2)并發癥治療

(3)抗凝治療

(4)對癥治療

芐星青霉素阿司匹林

糖皮質激素華法令、阿司匹林

（一）治療要點1、內科治療芐星青霉素華法令、阿司匹林31并發癥治療心力衰竭

感染性心內膜炎：敏感抗生素心房顫動：控制心室率：毛花甙丙、地高辛、鈣通道阻滯劑或

受體阻滯劑并發癥治療心力衰竭32（一）治療要點

2、外科治療

(1)瓣膜閉式擴張術(2)直視成形術(3)人工瓣膜置換術

3．介入治療：二尖瓣、主動脈瓣球囊擴張術

（一）治療要點2、外科治療33風心病、高血壓ppt課件34（二）常用護理診斷、措施及依據1．體溫過高

與風濕活動或合并感染有關

2．潛在并發癥

心力衰竭3．潛在并發癥

栓塞病情觀察飲食與休息用藥及降溫護理口腔與皮膚護理觀察病情、避免誘因、護理評估栓塞的危險因素遵醫囑用藥

休息與活動栓塞的觀察與處理

（二）常用護理診斷、措施及依據1．體溫過高與風濕活動或合35栓塞的表現腦栓塞腎栓塞脾栓塞肺栓塞腸系膜動脈栓塞肢體動脈栓塞栓塞的表現腦栓塞36講解疾病知識主動告知病情

改善生活條件做好計劃生育

加強營養鍛煉宣教藥物知識

協調休息活動定期門診復查（三）保健指導講解疾病知識主動告知病情（三）保健指導37EssentialHypertension高血壓病

EssentialHypertension高血壓病38分為原發性高血壓和繼發性高血壓原發性高血壓(primaryhypertention)

是指病因未明的、以體循環動脈血壓升高為主要表現的臨床綜合征。臨床特點：體循環動脈血壓持續升高，并伴有心、腦、腎及血管壁的結構與功能的進行性損害

在非藥物狀態下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg就可以診斷為高血壓分為原發性高血壓和繼發性高血壓在非藥物狀態下，收縮壓≥14039流行病學歐美國家要比亞非國家要高工業化的國家比發展中國家高我國高血壓病患者已達1.3億發病率高、致殘率高、死亡率高、知曉率低、服藥率低、控制率低——“三高、三低”我國的高血壓患病情況流行病學歐美國家要比亞非國家要高40地區分布：華北、東北及東部沿海地區患病率高于南方和西部內陸地區性別、年齡：35歲以前，男性患病率高于女性；35歲以后女性高于男性民族：拉薩的藏族人患病率最高城鄉差別：城市高于農村

地區分布：華北、東北及東部沿海地區患病率高于南方和西部內陸地41其他：腦力勞動者高于體力勞動者有家族史者高于無家族史者肥胖者高于不肥胖者高鹽飲食者高于低鹽飲食者嗜煙酒者高于不嗜煙酒者精神緊張、而體力活動又較少的職業者更易患病其他：42二、病因與發病機制神經精神學說遺傳學說腎素-血管緊張素系統(RAS)鈉與高血壓血管內皮功能異常胰島素抵抗其他二、病因與發病機制神經精神學說43三、臨床表現1、一般表現

頭暈頭痛煩躁、心悸、失眠注意力不集中，記憶力減退肢體麻木出血三、臨床表現1、一般表現頭暈44高血壓對血管壁的損害

高血壓對血管壁的損害45三、臨床表現2、并發癥

腦出血、腦梗死、TIA、腦栓塞、高血壓腦病充血性心力衰竭冠心病猝死三、臨床表現2、并發癥腦出血、腦梗死、TIA、充血性46三、臨床表現2、并發癥

腎動脈硬化蛋白尿、腎功能損害視網膜出血和滲出視神經乳頭水腫

主動脈夾層瘤三、臨床表現2、并發癥腎動脈硬化視網膜出血和滲出主動脈47腦血管意外：最常見高血壓性心臟病心力衰竭腎功能衰竭：比較少見主動脈夾層動脈瘤：最嚴重三、臨床表現2、并發癥

腦血管意外：最常見三、臨床表現2、并發癥48三、臨床表現3、臨床類型

惡性高血壓

發病較急驟，多見于中、青年舒張壓持續增高大于130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出或視乳頭水腫腎臟損害突出進展迅速，預后不佳三、臨床表現3、臨床類型發病較急驟，多見于中、青年49三、臨床表現3、臨床類型

高血壓危象

血壓突然升高：收縮壓220-240mmHg；舒張壓120-130mmHg以上交感神經強烈興奮：頭痛、煩躁、心率加快急性肺水腫急性腎功能衰竭

高血壓腦病周圍血管阻力增加三、臨床表現3、臨床類型血壓突然升高：收縮壓220-24050血壓極度升高：舒張壓超過130mmHg意識改變

：嗜睡、瞻妄，重者抽搐昏迷.顱內高壓：劇烈頭痛、噴射性嘔吐

——腦疝視網膜病變：視乳頭水腫、視網膜滲出及出血

3、臨床類型

高血壓腦病

急性腦血液循環障礙血壓極度升高：舒張壓超過130mmHg3、臨床類型急性腦血513、臨床類型

老年人高血壓半數以上以收縮壓升高為主

部分是由中年原發性高血壓延續而來心、腦、腎靶器官并發癥較為常見易造成血壓波動及體位性低血壓

3、臨床類型半數以上以收縮壓升高為主524、高血壓分類和危險度分層(1)高血壓分類

4、高血壓分類和危險度分層534、高血壓分類和危險度分層(2)高血壓危險度的分層心血管疾病危險因素

靶器官損害及合并的臨床疾病吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲男性或絕經后女性心血管疾病家族史心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病周圍動脈疾病高血壓視網膜病變4、高血壓分類和危險度分層心血管疾病危險因素吸煙、高脂血癥544、高血壓分類和危險度分層(2)高血壓危險度的分層低度危險組：高血壓1級，不伴有上列危險因素中度危險組：高血壓1級，伴1—2個危險因素或高血壓2級高度危險組：高血壓1-2級伴至少3個危險因素極高危險組

4、高血壓分類和危險度分層低度危險組：高血壓1級，不伴有上列55四、實驗室及其他檢查心電圖X線檢查

眼底檢查I級：視網膜動脈變細，反光增強Ⅱ級：視網膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫四、實驗室及其他檢查心電圖56眼底檢查：Ⅲ級：眼底出血或棉絮狀滲出；Ⅳ級：視神經乳頭水腫動態血壓監測

實驗室檢查四、實驗室及其他檢查眼底檢查：四、實驗室及其他檢查57五、治療要點治療目標：使血壓降至正常范圍；最大程度地防止和減少心腦血管及腎臟并發癥，降低病死率和病殘率

五、治療要點治療目標：使血壓降至正常范圍；最大58五、治療要點（一）非藥物治療1、合理膳食2、減輕體重限制鈉鹽攝人：6g/d為宜

減少膳食脂肪，補充適量蛋白質限制飲酒、少食辛辣五、治療要點（一）非藥物治療1、合理膳食限制鈉鹽攝人：659五、治療要點3、適當運動：每周3—5次，每次持續20-60min

4、氣功及其他生物行為療法5、其他（一）非藥物治療五、治療要點3、適當運動：每周3—5次，每次持續（一）非藥60五、治療要點（二）降壓藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素II受體阻滯劑α1受體阻滯劑五、治療要點（二）降壓藥物治療利尿劑61ACEI種類：卡托普利（開博通）、福辛普利（蒙諾）、培哚普利（雅施達）、苯那普利（洛汀新）作用：直接抑制血管緊張素II的生成，保護腎臟和心臟的作用CCB種類：硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控釋片（拜新同）、氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）ACEI62CCB特點：降壓較為迅速，但血壓波動比較大β受體阻滯劑種類：美托洛爾（倍他樂克）、卡維地洛（達利全）作用：作用于血管和心臟上的受體，使血管舒張，心輸出量減少CCB63（三）降壓藥物的選擇和應用1、用藥選擇:凡能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇2、降壓目標及應用方法1)降壓目標一般140／90mmHg

<60歲)，合并糖尿病或腎臟病變

——130／85mmHg

（三）降壓藥物的選擇和應用1、用藥選擇:凡能有效控制血壓并64（三）降壓藥物的選擇和應用2)應用方法需要終身治療從小劑量或一般劑量開始2—3周后如血壓未能滿意控制可增加劑量或換用其他類藥盡可能用長效制劑

（三）降壓藥物的選擇和應用2)應用方法65（四）高血壓危重癥的治療1、原則明確和去除誘因避免靶器官損害給氧監護（四）高血壓危重癥的治療1、原則662、藥物治療

快速降壓硝普鈉：開始劑量10—25ug／min硝酸甘油：從5—10ug／min開始尼卡地平：從0.5ug／(kg·min)開始

烏拉地爾：0．4—2mg／min維持

脫水:甘露醇、速尿

鎮靜劑：地西泮、巴比妥類藥物、水合氯醛2、藥物治療快速降壓67六、護理要點[常用護理診斷、措施及依據]1．疼痛：頭痛與血壓升高有關評估病人頭痛情況減少引起或加重頭痛的因素指導病人使用放松技術用藥護理噻嗪類和袢利尿劑——低鉀血癥；β受體阻滯劑——負性肌力、負性傳導、支氣管痙攣、低血糖、血脂升高；ACEI——頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害；CCB——頭痛、面紅、下肢浮腫、心動過速