內科學--肺炎美國的社區獲得性肺炎流行病學資料社區獲得性肺炎每年發病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730

2內科學--肺炎病因感染理化過敏藥物自身免疫間質性肺炎細菌、病毒、支原體、衣原體等如化學性肺炎過敏性肺炎3內科學--肺炎按解剖分類：⑴大葉性（肺泡性）肺炎；⑵小葉性（支氣管性）肺炎；⑶間質性炎癥4內科學--肺炎1大葉性肺炎2小葉性肺炎

3間質性肺炎肺炎病變示意圖1.大葉性肺炎..2.小葉性肺炎3.間質性肺炎5內科學--肺炎按解剖部位分類：

大葉性肺炎

小葉性肺炎

間質性肺炎6內科學--肺炎大葉性肺炎7內科學--肺炎小葉性肺炎8內科學--肺炎間質性肺炎9內科學--肺炎按獲得方式分類：社區獲得性肺炎（CAP）醫院內獲得性肺炎（HAP）10內科學--肺炎臨床表現常見癥狀：咳嗽、咳痰，可胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，多數有發熱。體征：呼吸頻率快、肺實變體征、或并發胸腔積液體征。11內科學--肺炎診斷與鑒別診斷

（1）確定肺炎診斷：必須與上下呼吸道感染鑒別，還需與肺結核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤鑒別。（2）評估嚴重程度：決定患者在門診或住院甚或在ICU治療。重癥肺炎標準。12內科學--肺炎確定病原體⑴痰培養、涂片；⑵經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引；⑶防污染樣本毛刷（PSB）；⑷支氣管肺泡灌洗（BALF）；⑸經皮細針抽吸；⑹血、胸水培養。13內科學--肺炎治療抗感染。細菌性肺炎的抗菌治療包括:

經驗性治療抗病原體治療14內科學--肺炎診斷重癥肺炎--主要標準①需要有創機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。15內科學--肺炎診斷重癥肺炎--次要標準：①呼吸頻率≥30次/分②氧合指數(PaO↓2/FiO↓2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質血癥(BUN≥20mg/dL)；⑥白細胞減少(WBC<4.0×10↑9/L)；⑦血小板減少（血小板<10.0×10↑9/L）；⑧低體溫(T<36℃)；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。16內科學--肺炎符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。17內科學--肺炎肺炎球菌肺炎

18內科學--肺炎Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌19內科學--肺炎Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出

纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣20內科學--肺炎Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點一般不引起組織結構破壞21內科學--肺炎肝變樣期的肺泡組織正常肺泡組織22內科學--肺炎典型x線表現-大葉性肺炎表現23內科學--肺炎X線特點肺部多態性的浸潤影，呈節段性分布可呈間質性肺炎改變3-4周病灶可自行消散3周后X線特點肺部多態性的浸潤影，呈節段性分布可呈間質性肺炎改變3-4周病灶可自行消散3周后支氣管充氣征CTAir-bronchogram24內科學--肺炎Diagnosis(診斷）

癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實變等典型肺部X線片金標準病原學診斷25內科學--肺炎并發癥休克、心肌炎、胸膜炎、膿胸26內科學--肺炎實驗室和特殊檢查⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞漿內中毒顆粒；如WBC不升→預后不佳；⑵痰涂片染色：成對、成鏈G+球菌；⑶痰培養、血培養：可確定病原菌，抗菌素使用前做，陽性率達20%；27內科學--肺炎鑒別診斷干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥28內科學--肺炎經驗性治療大環內酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎：肺炎鏈球菌

46%

流感嗜血桿菌

10%

肺炎支原體

25%

肺炎衣原體

14%

金黃色葡萄球菌5%

BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-11729內科學--肺炎感染性休克的治療

a.補充血容量：b.加入適量血管活性藥物（多巴胺、異丙腎、間羥胺）c.控制感染:加大劑量、聯合2-3種廣譜抗生素d.糖皮質激素:嚴重、以上處理不能控制→靜滴氫化可的松或地塞米松；e.糾正水、電解質和酸堿紊亂；f.中毒性心肌炎或心功能不全的處理。30內科學--肺炎葡萄球菌肺炎31內科學--肺炎病因和傳染途徑⑴呼吸道感染（吸入）⑵血源性：傷口感染、擠壓癤癰、敗血癥。⑶醫源性；32內科學--肺炎病理吸入性、血源性的特點及病變發展。33內科學--肺炎（四）臨床表現癥狀：反復惡寒、高熱、病程較長及各種并發癥的表現；體征：無特征，干濕羅音、實變體征；34內科學--肺炎實驗室和特殊檢查⑴WBC升高，核左移、中毒顆粒；⑵血、痰培養：金葡菌；⑶痰涂片：大量中性粒細胞，在細胞內外排列大量不規則G+球菌。35內科學--肺炎X線檢查：多樣、多變肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿氣胸等X線征象。

36內科學--肺炎診斷和鑒別診斷干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。37內科學--肺炎治療應早期引流原發病灶，早做痰涂片、痰培養，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素。38內科學--肺炎肺炎支原體肺炎

39內科學--肺炎臨床表現1/3無癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、伴低熱、寒戰少。體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕性羅音。

40內科學--肺炎診斷和鑒別診斷刺激性干咳，體征，X線無特征，血清冷凝集試驗（+）及與其他肺炎進行鑒別。42內科學--肺炎治療①休息;②對癥：止咳;③首選紅霉素0.5g1/q8h，大環內酯類:利菌沙、羅紅霉素、克拉仙、阿奇霉素→

治療10-14天43內科學--肺炎

軍團菌肺炎44內科學--肺炎病案分析患者，男性，

28歲，因高熱，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出現高熱，體溫達

39.2℃,畏寒，咳嗽，咳痰，伴右側胸痛，咳嗽時加劇，無皮疹、咯血。既往體健。體查：

BP100/60mmHg,急性熱病容，口角皰疹，右下肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心率

96次

/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾不大。余（－）。血象：

WBC11.0×109/LN86%X線：右下肺大片密度增高影B超：右胸腔少許積液。其初步診斷及依據。

45內科學--肺炎肺炎球菌性肺炎最具有特征性的表現是：A.突起畏寒發熱B.胸痛C.呼吸困難D.肺部濕性啰音或管狀呼吸音

E.咳鐵銹色痰46內科學--肺炎男性,23歲,寒戰高熱，咳嗽，咳粘稠膿性痰，伴腹痛、腹瀉、水樣便2天。查體：體溫39℃,P120次/分，呼吸30次/分，四肢濕冷，發紺，神志恍惚，鞏膜微黃，頸軟，右下肺可聞捻發音，肝脾不大，血壓9.33/5.33kPa(70/40mmHg)。WBC18.0×109/L、中性86%。胸片示右上肺大片狀密度增高陰影，葉間隙下墜。其診斷最可能是：A.克雷白桿菌肺炎B.敗血癥C.肝性昏迷D.流行性腦脊髓膜炎E.中毒性菌痢47內科學--肺炎課后思考題1.肺炎球菌肺炎的病理特征；2.各型肺炎抗生素的選擇；3.社區獲得性肺炎與醫院獲得性肺炎定義及診斷；4.重癥肺炎入住ICU的標準；5.感染性休克的治療。48內科學--肺炎thanks49內科學--肺炎克雷白桿菌肺炎

50內科學--肺炎臨床表現⑴中年以上男性多發，起病急劇、高熱、咳嗽、痰多、胸痛、紫紺、氣急、心悸；⑵痰：紅磚色膠凍狀；⑶早期出現休克。⑷多見于院內感染，預后差。51內科學--肺炎.下列哪項不符合克雷白桿菌肺炎(肺炎桿菌肺炎)的臨床特點：A.多見于老