膿毒癥與MODS1流行病學膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒癥休克、MODS——非冠心病ICU的主要疾病病死率17%～28%2發病機制

有膿毒癥表現者，其感染率<50%血培養陽性率17%、25%、69%

膿毒癥的發生發展依賴于SIRS細菌和毒素僅為觸發因素3病理生理過程感染損害階段最初的全身炎癥反應階段失控的全身炎癥反應階段代償性抗炎反應階段免疫調節的衰竭階段4感染損害階段宿主因素：上皮屏障、宿主的免疫功能、基因因素、性別差異先天性和后天性免疫：細菌因素：細菌的致病力與感染的產生及嚴重程度有關。1）G-菌的毒性因素：脂多糖層（類脂A、核心多糖、特異性多糖）——內毒素2）G+菌的毒性因素：磷壁酸——外毒素3）真菌：念珠菌血癥形成的主要原因：腸道內念珠菌入血、血管穿刺置管4）感染的形成：侵入機體的微生物局部繁殖→炎癥介質產生→趨化炎癥細胞聚集→識別、吞噬5最初的全身炎癥反應階段最初，促炎因子（TNF-α、IL-1、IL-6、IF-γ等）和抗炎因子在感染局部濃度高。促炎因子入血后產生全身癥狀。全身炎癥反應有助于機體對病原體局限、清除；促受損組織修復，加強和動員各系統和器官的代償潛能，適應機體抵抗病損的消耗和需要。本質是機體抗病的一種保護性反應。6失控的全身炎癥反應階段炎癥反應不劇烈或短期內機體可以耐受→炎癥反應持續發展，失去控制→對機體的保護變為損傷→MODS血管內皮細胞功能失常是此階段的病理生理變化中心。內皮細胞損傷、通透性增加、粘附性增加、血管張力改變，內皮細胞凋亡，促進了微血管血栓形成和持續存在。最終導致微循環通透性升高、難治性的血管舒張、液體漏出、器官功能失常和休克。7代償性抗炎反應階段抗炎因子（IL-4、IL-10、TGF-β、其他可溶性抗炎分子）能迅速下調促炎因子的釋放，但沒證據顯示可減弱單器官功能失常的癥狀和體征代償性抗炎反應綜合征(CARS)：免疫麻痹，原發感染不宜控制，甚至發生重疊感染。對有明顯CARS反應的膿毒癥患者給予促炎因子IFN-γ能恢復單核細胞功能和再激活免疫功能。8免疫調節的衰竭階段表現為免疫失調單核細胞失活為標志感染加重、器官衰竭、死亡。9SIRS是機體對各種刺激失控反應局部炎癥反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度對等，僅形成局部反應。有限的全身反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度加重形成全身反應，但仍能保持平衡失控的全身反應：炎癥反應和抗炎癥反應不能保持平衡，形成過度炎癥反應即SIRS過度免疫抑制：過量炎性介質導致免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染加重。免疫失衡：即失代償性炎癥反應綜合征，造成免疫失衡，導致MODS10概念和診斷標準

ACCP/SCCM會議最早于1991年提出了膿毒癥和MODS的定義和診斷。

SIRS：對多種嚴重臨床損傷的全身炎性反應，具有下列2種或2種以上表現：T<36℃或>38℃；HR>90/min；R>20/min或PaCO2<32mmHg；WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟白細胞>10%。Sepsis：對感染的全身炎性反應。

Severesepsis：具有器官功能障礙、低灌注或低血壓的膿毒癥。。11概念和診斷標準

膿毒癥導致的低血壓：收縮壓<90mmHg，或比基礎水平下降>40mmHg，沒有其他引起低血壓的原因。Sepsisshock：經過足夠液體復蘇仍難以逆轉膿毒癥誘導的低血壓。應用正性肌力或血管收縮藥物的患者在低灌注或器官功能障礙時可不具有低血壓，但仍被認為膿毒癥休克。MODS：具有器官功能障礙的急性危重患者，如不治療則無法維持體內平衡。即嚴重感染、創傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害后，同時或序貫地發生2個以上器官功能失常甚至衰竭的臨床綜合征121314監護生命體征監護、尿量中心靜脈壓肺動脈導管動脈血氣分析心排血量：膿毒癥休克患者的CI可超過正常值的2倍以上。內臟血流供應：酸中毒；堿缺乏（HCO3-水平降低）；離子間隙增加；血乳酸水平升高；胃粘膜PH降低（或胃粘膜CO2張力PgCO2升高）。15治療（一）病因治療（二）支持治療（三）免疫調理16病因治療1.積極尋找感染灶并評估器官功能不全。步驟：完整的病史搜集、體格檢查、實驗室檢查包括微生物學的篩查及醫學影像學檢查2.預防MODS的發生，最重要的是控制SIRS的發生和發展。在SIRS發生時，應積極尋找和治療原發性疾病，徹底控制感染，減輕機體過度的全身炎癥反應。17支持治療

目的：糾正由于器官功能障礙造成的生理紊亂；防止器官功能進一步損害。1.呼吸功能支持2.循環功能支持3.腎替代治療4.控制血糖5.糖皮質激素在膿毒癥休克中應用6.對癥處理18呼吸功能支持方式：面罩持續氣道內正壓給氧、無創機械通氣、有創機械通氣治療。目標：改善或維持氣體交換，糾正低氧血癥，提高全身氧輸送，防治組織缺氧。19循環功能的支持1.液體復蘇：液體復蘇必須與患者的臨床狀態相符，以避免容量負荷過重、心源性或非心源性肺水腫或加重肺毛細血管滲漏綜合征。

成功的標志：神志改善、血壓升高、心率減慢、尿量增加、CVP和(或)PAWP升高到正常范圍。

液體輸入過多的標志：呼吸加快、SaO2降低、頸靜脈壓升高或出現S3心音奔馬率。20循環功能的支持快速補液試驗：30min內輸入500～1000ml晶體液，或300～500ml膠體液。早期液體復蘇，6h內達到復蘇目標：

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%

機械通氣和腹壓高患者，將CVP12～15mmHg作為復蘇目標21循環功能的支持2.血管活性藥物與正性肌力藥：給予足夠的液體復蘇后，血壓和(或)組織灌注仍無改善，則需要藥物支持。

目的：a.提高血壓b.改善內臟器官灌注2223腎替代治療發生腎衰竭的膿毒癥患者病死率超過50%必須維護血流動力學穩定，謹慎使用腎毒性藥物經適當的治療，仍出現少尿性急性腎衰竭，可考慮使用腎替代治療，如CRRT24控制血糖嚴格控制血糖能夠顯著降低危重病患者的病死率。早期病情穩定后，應當持續靜脈輸入胰島素和葡萄糖，將血糖水平維持<8.3mmol/L25糖皮質激素在膿毒癥休克中的應用1)不推薦使用大劑量糖皮質激素，每日氫化可地松的劑量≤300mg2)對于經足夠液體復蘇治療，仍需升壓藥來維持血壓的，推薦靜脈使用氫化可地松200～300mg/d，分3～4次或持續給藥，持續7d3)無休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質激素，但對于長期服用糖皮質激素或有內分泌疾病的患者，繼續使用維持量或沖擊量的激素26對癥處理適當的皮膚護理正確的使用鎮靜藥預防醫源性感染預防應激性潰瘍預防下肢深靜脈血栓形成27免疫調理能否應用各種不同的細胞因子抗體來拮抗炎性介質的“瀑布樣效應”，目前仍在研究中。目前對MODS的治療策略仍以“支持治療”為主28謝謝29結束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。W