甲狀腺功能亢進課件當前第1頁\共有62頁\編于星期三\7點定義簡稱甲亢，是甲狀腺腺體本身甲狀腺激素合成、分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。甲狀腺毒癥：血液循環(huán)中甲狀腺激素過多。典型表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多癥候群、彌漫性甲狀腺腫大和眼征。

當前第2頁\共有62頁\編于星期三\7點

下丘腦

TRH（促甲狀腺激素釋放激素）-

+↓

垂體

TSH（促甲狀腺激素）-

+↓

甲狀腺

T4

↙↘

rT3T3

下丘腦－垂體－甲狀腺軸當前第3頁\共有62頁\編于星期三\7點甲狀腺毒癥的病因分類

六大類甲狀腺性垂體性伴瘤綜合征和/或HCG相關(guān)性卵巢甲狀腺腫醫(yī)源性暫時性：亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎當前第4頁\共有62頁\編于星期三\7點Graves病(GravesDisease)

定義：簡稱GD毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病。是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。臨床典型表現(xiàn)為高代謝癥群、甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫。當前第5頁\共有62頁\編于星期三\7點[發(fā)病機制與危險因素]發(fā)病機制：與自身免疫反應(yīng)有關(guān)危險因素：遺傳因素、感染因素、精神因素當前第6頁\共有62頁\編于星期三\7點甲狀腺性甲亢自身免疫病Graves病高代謝征候群甲狀腺腫大脛前粘液性水腫浸潤性突眼其它自身免疫病當前第7頁\共有62頁\編于星期三\7點TSH受體刺激性抗體（TSAb）具有TSH樣的作用ThyroidstimulatingantibodiesTSH刺激阻斷性抗體（TSBAb)TSH-stimulatingblockingantibody或甲狀腺功能抑制性抗體（TGBAb）甲狀腺生長刺激免疫球蛋白（TGI）Thyroidgrowthimmunoglobulins

自身免疫：（1）體液免疫方面TSH受體抗體/TRAb(TSH-recepterantibodies)

當前第8頁\共有62頁\編于星期三\7點（2）細胞免疫方面

Th1細胞導(dǎo)致產(chǎn)生一些細胞因子如：IL-2,IFN-γ，TNF-α使Th2不適當致敏，使B淋巴細胞產(chǎn)生TRAb

由細胞免疫損傷致病。

細胞凋亡的減弱亦參與GD的病理過程。當前第9頁\共有62頁\編于星期三\7點

GD是以遺傳易感性為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素作用下，由于抑制性T淋巴細胞(Ts)功能缺陷,減弱了對Th細胞的抑制，所導(dǎo)致的一種器官特異性自身免疫性病。當前第10頁\共有62頁\編于星期三\7點臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大眼征

當前第11頁\共有62頁\編于星期三\7點TH分泌過多征群高代謝征候群全身各系統(tǒng)癥狀當前第12頁\共有62頁\編于星期三\7點甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強：體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)：

興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、伸舌時見細震顫、腱反射亢進當前第13頁\共有62頁\編于星期三\7點（三）心血管系統(tǒng)：嚴重時甲亢性心臟病（1）竇性心動過速，睡眠時仍快。心悸、氣短。（2）心尖S1亢進，常伴SMI－II。（3）心律失常，房早最常見，可發(fā)生房顫。（4）心臟增大，心力衰竭。（5）脈壓差，出現(xiàn)周圍血管征。（四）消化系統(tǒng)：

1、食欲亢進，而體重下降。

2、大便次數(shù)增加*。（T3和T4刺激腸蠕動）

當前第14頁\共有62頁\編于星期三\7點（五）肌肉骨骼系統(tǒng)：

1、甲亢性肌病：急性肌病:

起病急，吞咽困難、呼吸困難、直至呼吸癱瘓

慢性肌病：起病慢，近端肌群、肩、髖部肌群，肌無力及肌萎縮，新斯的明無效。周期性癱瘓：常見于亞洲、青年男性GD，發(fā)作時血鉀（由于K＋進入胞內(nèi)）

2、骨質(zhì)疏松

3、指端粗厚(graves肢端病)。

為一種增生性骨膜下骨炎當前第15頁\共有62頁\編于星期三\7點

（六）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有陽萎，乳腺增生。（七）造血系統(tǒng)：外周血淋巴細胞，WBC總數(shù)偏低。當前第16頁\共有62頁\編于星期三\7點甲狀腺腫大特點：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)。當前第17頁\共有62頁\編于星期三\7點甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大隨吞咽活動左右葉、上下極捫及震顫，聞及雜音腫大程度與病情不平行當前第18頁\共有62頁\編于星期三\7點三、眼征：即突眼1、非浸潤性突眼（又稱良性、單純性突眼）：占大多數(shù)95％。眼征包括

（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，

前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm

其產(chǎn)生主要因交感N興奮使眼外肌和提上瞼肌張力增高所致。眶內(nèi)組織改變不大，經(jīng)治療后常自行恢復(fù)，預(yù)后良好。當前第19頁\共有62頁\編于星期三\7點2、浸潤性突眼：又稱惡性突眼（約占5％）

上述眼征外+突眼度19mm+有眼部癥狀

如畏光、流淚、視力、復(fù)視、眼部異物感結(jié)膜充血水腫等。治療療效差，預(yù)后不佳。（由于球后脂肪細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，粘多糖與透明質(zhì)酸增多，肌纖維增粗所致。）突眼程度與甲亢程度無明顯關(guān)系。當前第20頁\共有62頁\編于星期三\7點單純性（良性）突眼當前第21頁\共有62頁\編于星期三\7點單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出,上瞼攣縮當前第22頁\共有62頁\編于星期三\7點浸潤性突眼眼球高度突出，活動受限，不對稱眼瞼腫脹不能閉合，嚴重者眼球固定，畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛視力下降，視野縮小角膜外露、潰瘍或全眼球炎—失明當前第23頁\共有62頁\編于星期三\7點浸潤性突眼眼球突出,球結(jié)膜充血水腫,眼瞼腫脹當前第24頁\共有62頁\編于星期三\7點單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別單純性/良性浸潤性/惡性癥狀無異物感、畏光、流淚結(jié)膜充血水腫突眼度對稱性發(fā)病機理≤18mm明顯突出可致眼瞼閉合不全左右對稱左右突眼度不等（>3mm）交感神經(jīng)興奮自身免疫當前第25頁\共有62頁\編于星期三\7點特殊類型的臨床表現(xiàn)1、甲亢危象屬于本病的嚴重表現(xiàn)，病死率高。2、甲亢心臟病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲狀腺功能正常的GRAVES眼病當前第26頁\共有62頁\編于星期三\7點特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象：

發(fā)病機理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心率快、嚴重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷實驗室檢查：外周血白細胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進性心臟病當前第27頁\共有62頁\編于星期三\7點特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進癥多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長期不能及時診治，易發(fā)生甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢當前第28頁\共有62頁\編于星期三\7點特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。當前第29頁\共有62頁\編于星期三\7點脛前黏液性水腫(例1)當前第30頁\共有62頁\編于星期三\7點脛前黏液性水腫(例2)當前第31頁\共有62頁\編于星期三\7點脛前黏液性水腫(例3)見于Graves’病病因不明好發(fā)于脛前區(qū)亦可見于足背、趾、踝少數(shù)見于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯壓之無凹陷切跡當前第32頁\共有62頁\編于星期三\7點化驗檢查當前第33頁\共有62頁\編于星期三\7點甲亢的化驗檢查1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：診斷甲亢最主要的指標。3、甲狀腺攝碘率：甲亢時3小時、24小時明顯升高，高峰提前4、T3抑制試驗5、TRH興奮試驗6、甲狀腺抗體：對早期診斷、停藥、復(fù)發(fā)有意義。當前第34頁\共有62頁\編于星期三\7點99.95%T499.5%T3--TBG、ALB...TT4、TT3FT4、FT3

妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑雄激素、低蛋白、強的松↓當前第35頁\共有62頁\編于星期三\7點甲狀腺自身抗體檢查TSAb是判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）：若長期持續(xù)陽性且滴度較高，有進展為自身免疫性甲減的可能，50%~90%的GD患者陽性，但滴度較低。當前第36頁\共有62頁\編于星期三\7點TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。

當前第37頁\共有62頁\編于星期三\7點131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢當前第38頁\共有62頁\編于星期三\7點測定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）。甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)。甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義。

當前第39頁\共有62頁\編于星期三\7點T3抑制試驗

口服甲狀腺素片60mg,tid×14d或T320μg,tid×6d前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計算抑制率。抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率×100%當前第40頁\共有62頁\編于星期三\7點影像學(xué)檢查當前第41頁\共有62頁\編于星期三\7點影像學(xué)甲狀腺B超：甲狀腺增大，血流豐富，呈“火海征”甲狀腺ECT:甲狀腺CT:眼部CT/MRI當前第42頁\共有62頁\編于星期三\7點甲狀腺攝131碘率甲狀腺核素掃描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移攝锝參數(shù)>10易受含碘食物、藥物影響腎病綜合征↑應(yīng)激、吸收不良↓受影響因素少短期內(nèi)可重復(fù)不用于尋找甲狀腺癌功能圖象功能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別甲狀腺腫、甲狀腺炎、碘甲亢當前第43頁\共有62頁\編于星期三\7點診斷流程甲狀腺毒癥：血清FT4、FT3升高，TSH下降甲亢的診斷：1）高代謝癥狀和體征；2）甲狀腺腫大；3）血清FT4、FT3升高，TSH下降GD的診斷：1）甲亢的診斷成立；2）甲狀腺彌漫性腫大；3）眼球突出及其他浸潤性眼征；4）脛前粘液性水腫；5）TRAb、TSAb、TPOAb陽性。1、2為診斷必備診斷，3、4、5為輔助診斷 當前第44頁\共有62頁\編于星期三\7點診斷功能診斷“甲狀腺性甲亢”病因診斷“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TSAb↑浸潤性突眼脛前粘液性水腫TH分泌過多征候群、甲狀腺腫大Graves病當前第45頁\共有62頁\編于星期三\7點診斷病史

家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過度勞累等誘因臨床表現(xiàn)

高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征實驗室檢查血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽性。當前第46頁\共有62頁\編于星期三\7點鑒別診斷1、單純性甲狀腺腫2、神經(jīng)官能癥3、其他以低熱消瘦為主的應(yīng)與結(jié)核、癌癥鑒別。腹瀉者與腸炎鑒別、單側(cè)突眼者應(yīng)與腫瘤鑒別。當前第47頁\共有62頁\編于星期三\7點甲亢病因鑒別甲狀腺ECT攝99mTc參數(shù)↓亞急性甲狀腺炎“熱結(jié)節(jié)”毒性腺瘤多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫當前第48頁\共有62頁\編于星期三\7點治療一般治療

休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定

避免含碘豐富食物。甲亢治療

抗甲狀腺藥物及輔助藥物

放射性131I

手術(shù)治療

當前第49頁\共有62頁\編于星期三\7點抗甲狀腺藥物治療常用藥物：常用藥：硫脲類咪唑類

甲硫氧嘧啶（MTU），丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM），卡比馬唑（甲亢平CMZ）作用機制：作用機制：（1）抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，從而抑制碘離子轉(zhuǎn)化為活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)，阻止T3、T4合成；（2）PTU還在外周組織抑制5’－脫碘酶，從而阻止T4轉(zhuǎn)化為T3

。

當前第50頁\共有62頁\編于星期三\7點抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證：

(1)病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者；

(2)<20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者；

(3)術(shù)前準備；

(4)術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；

(5)放射性131I治療前后的輔助治療。劑量和療程：

長期治療初期PTU300～450mg／d，或MM30～40mg／d，分2～3次口服，每4周復(fù)查甲功，至癥狀緩解即可減量，約2～4周減量一次。PTU每次減50～100mg，MM每次減5～10mg，直到癥狀完全消失；體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量，PTU為50～100mg／d，MM為5～10mg／d，維持1.5年，每2月復(fù)查甲功；治療期間不主張伍用左甲狀腺素。甲亢緩解定義：停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常。ATD治療復(fù)發(fā)率50%，75%在停藥3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。

當前第51頁\共有62頁\編于星期三\7點抗甲狀腺藥物治療

3、副作用(前3月多見)：

嚴重的(必須停藥）——粒細胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對癥處理）——皮疹白細胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高

當前第52頁\共有62頁\編于星期三\7點抗甲狀腺藥物治療停藥指標：一般認為ATD維持治療18個月可以停藥甲亢治愈指標:甲狀腺腫消失、癥狀消失，T3，T4，TSH正常，TSAb轉(zhuǎn)陰性。

當前第53頁\共有62頁\編于星期三\7點抗甲狀腺藥物治療其它藥物

復(fù)方碘液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準備

?受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改善心血管癥狀、抑制T4轉(zhuǎn)化為T3

當前第54頁\共有62頁\編于星期三\7點放射性131I治療作用機理：破壞甲狀腺濾泡上皮而減少甲狀腺激素分泌，抑制抗體生成適應(yīng)證：

（1）病情較重，甲狀腺較大;25歲以上;

（2）對抗甲狀腺藥物過敏，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā);

（3）合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)。（4）高功能結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（5）非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫當前第55頁\共有62頁\編于星期三\7點放射性131I治療禁忌癥：①妊娠、哺乳期婦女；②年齡在20歲以下者；③有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；④白細胞在3ⅹ109/L以下或中性粒細胞低于1.5ⅹ109/L者；⑤嚴重浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦以往曾用大劑量碘而甲狀腺不能攝碘者。當前第56頁\共有62頁\編于星期三\7點手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）妊娠中晚期（4）手術(shù)后復(fù)發(fā)當前第57頁\共有62頁\編于星期三\7點

甲狀腺危象的防治防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救當前第58頁\共有62頁\編于星期三\7點血TH水平明顯↑機體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應(yīng)性↑應(yīng)激嚴重疾病甲亢未治過度擠壓發(fā)病機理甲狀腺危象當前第59頁\共有62頁\編于星期三\7點危象前期甲亢危象140bpm以上39℃以上煩躁不安大汗淋漓惡心嘔吐未達140bpm未達39℃興奮焦慮出汗增多食欲減退臨床表現(xiàn)休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半數(shù)危象前期的診斷標準即應(yīng)按危象處理。當前第60頁\共有62頁\編于星期三\7點Burch-Wartofsky評分

分數(shù)心血管系統(tǒng)分數(shù)體溫

次/min37.2537.81099-109538.315110-1191038.920120-1291539.425130-13920≥4030≥140