（優選）常見變異與撕脫骨折的影像學鑒別當前第1頁\共有42頁\編于星期三\4點籽骨、副骨、永存性骨骺可發生于人體全身骨關節，而四肢關節最多見且最復雜，加之對其分布認識的不足和臨床經驗的欠缺，平時工作中易誤診為撕脫骨折。有鑒于此，今天通過對一些案例的分析，初步歸納他們相互鑒別的要點。

當前第2頁\共有42頁\編于星期三\4點分析對象其它副骨永存性骨骺籽骨撕脫性骨折當前第3頁\共有42頁\編于星期三\4點病理生理與形成機制撕脫性骨折機理為起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韌帶由于肌肉的突然、快速、猛力的牽拉作用下造成的附著處小塊骨骼的撕脫。

肱骨大結節撕脫骨折當前第4頁\共有42頁\編于星期三\4點病理生理與形成機制籽骨籽骨是由肌腱骨化而成，有改變壓力消除肌腱與骨面之間的摩擦、變換肌的牽引力方向加大肌及穩定關節的作用。

腓腸肌籽骨（腓腸豆）當前第5頁\共有42頁\編于星期三\4點病理生理與形成機制永存性骨骺又稱生理性骨塊分離、椎緣骨、錐角離斷體邊緣骨等。再骨的生長發育過程中，當骺板發育到成熟階段，其軟骨的增殖和成骨活動停止，骺板因某些因素未被骨化，使骨干與干骺端融合障礙而形成。

當前第6頁\共有42頁\編于星期三\4點病理生理與形成機制副骨副骨是由于某一塊骨的多個骨化中心在發育過程中沒有融合、以致形成多出一塊或幾塊的小骨，也可以是由一個額外的骨化中心發育而來。

骰骨副骨：腓小骨（男55歲）當前第7頁\共有42頁\編于星期三\4點撕脫性骨折的影像學特征具有典型的好發部位，如肱二頭肌肌腱附著處撕脫引起的肱骨大結節撕脫骨折。具有骨折的直接、間接征象，例如撕脫后的游離骨及所對應的受損骨，其骨皮質不連續或缺損，且其邊緣銳利、清晰（CT更能清楚顯示）；MRI可示局部軟組織腫脹、積液或積血等改變；最有利的證據是傷后一段時間，上述征象發生了如邊緣骨質吸收、有骨硬化、骨痂生長、局部軟組織腫脹消退等動態改變。撕脫骨塊脫離后位移方向與其損傷機制密切相關。撕脫性骨折多病情急、病程比較短。

當前第8頁\共有42頁\編于星期三\4點鑒別要點雖然撕脫性骨折與永存骨骺、籽骨和副骨在影像學上均有游離的小骨塊影的表現，但前者具有骨折的影像學一般特征，而后三者不具有。永存骨骺、籽骨和副骨的發生與其特有部位及典型特征緊密聯系。常見案例均具有骨塊邊緣鈍圓、骨皮質連續、局部軟組織無明顯腫脹以及傷后該骨的連續攝片無明顯變化等非撕脫性骨折的共同特點。鑒別重點：獨立的骨結構（游離骨）若與相對骨的缺損緣相吻合，是撕脫，如有外傷，更支持。

當前第9頁\共有42頁\編于星期三\4點

常見案例當前第10頁\共有42頁\編于星期三\4點Case1

先天性髕骨畸形,有髕骨缺如、小髕骨、二分髕骨、三分髕等類型。髕骨是人體中最大的籽骨,在出生時完全為透明軟骨構成,2～5歲時出現骨化中心,17～18歲骨化完成,髕骨一般只有一個骨化中心,但有時可以有一個或數個次級骨化中心,在10～14歲時出現，次級骨化中心一般在15歲左右即愈合。二分髕骨乃少年階段髕骨發育異常,出現1個或2個副骨化中心,常見于髕骨外側髕骨上1/4、外1/4,且常呈雙側對稱發生,而發生在中部的,分左右或上下貫通的較為少見,個別在骨發育成熟后仍不與主骨融合。當前第11頁\共有42頁\編于星期三\4點二分髕骨

髕骨骨折,根據外傷史、局部壓痛、髕骨異常活動、骨擦音及x線輔助檢查,較易鑒別。臨床上應注意：1、臨床仔細查體,觸摸髕骨是否有裂隙,有無異常活動及骨擦音；2清晰的高質量的x線片是關鍵,觀察髕骨間的裂隙是否光滑、整齊、骨質是否完整,必要時還應攝對側ｘ線片對比或者行CT掃描加以確診。二分髕骨常位于髕骨外上角透亮線邊緣略顯寬而不銳利、不移位。側位見透亮線位于髕骨后緣不是前緣（一般骨折多在前緣）。當前第12頁\共有42頁\編于星期三\4點Case2

男26歲外傷X線診斷第5跖骨基底部骨折，未排右足骰骨撕脫骨折當前第13頁\共有42頁\編于星期三\4點骰骨副骨位于骰骨外側緣,大多雙側對稱。骨塊大多數呈圓形或橢圓形,個別呈長條形,邊緣光整。骰骨副骨女55歲外傷當前第14頁\共有42頁\編于星期三\4點骰骨副骨

骨折塊邊緣銳利骨折處皮質中斷與相對骨的缺損緣相吻合骨塊邊緣鈍圓骨皮質連續相對骨無缺損緣女25歲外傷當前第15頁\共有42頁\編于星期三\4點Caes3男15歲外傷X線診斷：考慮距骨后緣撕脫骨折。當前第16頁\共有42頁\編于星期三\4點三角骨

三角骨是常見的變異，也被誤稱為距骨副骨。呈三角形,與距骨后緣相切，三角骨與距骨后突外側結節腓側隱窩相對應。三角骨可以成對存在，還可以與外側結節融合，形成單一的突起，并可與距骨融合或形成關節。三角骨與其它副骨一樣，可妨礙足的運動，同時本身亦可受外界影響發生無菌性壞死。正常變異：距骨三角骨當前第17頁\共有42頁\編于星期三\4點三角骨男22歲男17歲當前第18頁\共有42頁\編于星期三\4點三角骨女28歲外傷三角骨or撕脫骨折？當前第19頁\共有42頁\編于星期三\4點三角骨

復查

三角骨區的小骨片通常為創傷所致的異位組織，可由距骨后突撕脫所致。骨折機制為位于脛骨后緣和跟骨之間的距骨后突的牽拉式壓縮。當前第20頁\共有42頁\編于星期三\4點Case4男17歲外傷X線診斷：考慮距骨上緣撕脫骨折當前第21頁\共有42頁\編于星期三\4點距骨上骨男19歲外傷

距骨上骨，為距骨的正常變異。此副骨在距骨前上緣，位于距骨鼻區（距骨鼻應與距骨關節炎邊緣性骨贅相鑒別，是生理學表現不是退變）。距骨上骨有時會伴有疼痛，特別是穿鞋過緊和過度負重時。當前第22頁\共有42頁\編于星期三\4點距骨上骨女31歲外傷撕脫骨折足舟骨上骨（副骨）當前第23頁\共有42頁\編于星期三\4點距骨上骨距骨前緣撕脫骨折男43歲當前第24頁\共有42頁\編于星期三\4點Case5女16歲外傷X線診斷：左腓骨外踝下緣撕脫骨折當前第25頁\共有42頁\編于星期三\4點Case5男24歲女23歲當前第26頁\共有42頁\編于星期三\4點腓骨下副骨分析：外踝下方均見一類圓形小骨塊．在側位片上可見骨塊邊緣清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮質且附近骨結構完整，符合腓骨下副骨的特點。

腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下端，大多雙側對稱。骨塊多呈圓形、橢圓形。踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能是未愈合的骨骺或額外骨骺。另一個常見原因是韌帶骨化（韌帶內部因外傷所致的異位骨化中心形成）。

副骨、永存骨骺、陳舊性撕脫骨折、籽骨均有完整的骨皮質。但新鮮的撕脫骨折碎片在斷裂緣無骨皮質結構。當前第27頁\共有42頁\編于星期三\4點腓骨下副骨女36歲外傷腓骨下副骨撕脫小骨片當前第28頁\共有42頁\編于星期三\4點腓骨下副骨男50歲外傷撕脫性骨折腓骨下副骨當前第29頁\共有42頁\編于星期三\4點Case6女7歲外傷撕脫性骨折？當前第30頁\共有42頁\編于星期三\4點男9歲外傷雙側對照當前第31頁\共有42頁\編于星期三\4點第五跖骨粗隆第五跖骨基底部骨折，常為橫行骨折，即骨折線垂直于跖骨骨干，它是由于腓側短肌肌腱應力所引起的撕脫骨折，也稱“JONES骨折”。該骨折應與第五跖骨粗隆突起鑒別，尤其是9-15歲的兒童，常常可以出現第五跖骨基底部的骨骺，常表現為縱行透亮線，骨片邊緣一般規則光滑，周圍軟組織無明顯腫脹。第五跖骨粗隆存在獨立的骨化中心，并且可有一個或多個骨化中心，常見于10~15歲兒童。一般25歲左右與第五跖骨其余部分融合當前第32頁\共有42頁\編于星期三\4點男10歲外傷我們所常見的第五跖骨基底部骨折的骨折線一般都是垂直于長軸的，平行于第五跖骨長軸的骨折非常罕見。從外力方向、方式來發現，很難使第五跖骨基底部發生縱形骨折，而該處確實存在骨骺，大量的誤診就是把骨骺當骨折。不規則軟骨透亮線當前第33頁\共有42頁\編于星期三\4點常見變異脛外舟骨（副舟骨）當前第34頁\共有42頁\編于星期三\4點常見變異距脛骨當前第35頁\共有42頁\編于星期三\4點常見變異喙鎖韌帶內籽骨當前第36頁\共有42頁\編于星期三\4點其他常見變異當前第37頁\共有42頁\編于星期三\4點當前第38頁\共有42頁\編于星期三\4點當前第39頁\共有42頁\編于星期三\4點當前第40頁\共有42頁\編于星期三\4點當前第41頁\共有42頁\編于星期三\4點總結與鑒別要點籽骨、副骨與永存骨骺一般邊緣光滑,周圍皮質密度較高,皮質光整,附近骨質結構完整,具有對稱性,X線隨診形態及位置不會發生改變,一般不會引起疼痛。但個別患者由于一些局部肌肉的扭傷而引起副骨的移位,或由于機械外力的作用使副骨摩擦軟組織導致滑囊炎和肌腱炎,甚至由于長期慢性磨損可與附近正常骨質形成假關節從而產生創傷性關節炎可引起疼痛。而骨折一般具有明確的外傷史,附近軟組織腫脹明顯