急診腹痛診治思路第1頁/共80頁1個思考病例【現病史】患者7小時前無明顯誘因下出現上腹部疼痛，疼痛呈持續性，無惡心嘔吐，無腹瀉，無發熱寒戰，至我院急診就診，急查血常規基本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L↑

；CK－MB30U/L↑

；乳酸脫氫酶257U/L↑；肌鈣蛋白I0.07ng/ml↑

；腹部B超：肝內回聲改變。脾稍厚。上腹部CT：左腎略小，左腎上極小囊樣改變伴鈣化。經抗感染解痙補液等治療，患者腹痛不減，下午復查血常規：白細胞計數16.4×10^9/L↑

；嗜中性粒細胞%87.9%↑

；葡萄糖14.70mmol/L↑

。由急診擬“腹痛待查”收治入我病區我科，進一步治療。刻下：患者神清，精神差，胃納差，二便不調，夜寐不安【主訴】腹部疼痛7小時

姓名：王××性別：女性年齡：92歲職業：退休工人第2頁/共80頁【既往史】否認傳染病史，預防接種史不詳，否認手術外傷史，否認糖尿病史。有多年風濕性心臟病及心房顫動病史【過敏史】否認食物及藥物過敏史【個人史】出生原籍，工作環境良好，無明顯職業危害，無煙酒嗜好【婚育史及月經史】患者正常年齡婚配，配偶體健，子女體健【家族史】否認有家族疾病遺傳史第3頁/共80頁輔助檢查（11.30）血常規基本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L；CK－MB30U/L；乳酸脫氫酶257U/L；肌鈣蛋白I0.07ng/ml；腹部B超：肝內回聲改變。脾稍厚上腹部CT：左腎略小，左腎上極小囊樣改變伴鈣化。下午復查血常規：白細胞計數16.4×10^9/L；嗜中性粒細胞%87.9%；葡萄糖14.70mmol/L第4頁/共80頁查體T：37.0℃P：80次/分R：20次/分

BP：120/70mmHg【本科情況】腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型和胃腸蠕動波，腹軟，全腹廣泛壓痛，以右下腹為最嚴重，無肌衛、肌緊張，無反跳痛，未及包塊，肝、脾肋下未及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音較弱第5頁/共80頁診斷1.腹痛待查2.風濕性心臟病3.心房顫動4.心功能衰竭第6頁/共80頁鑒別診斷1.腹型癲癇：本病可有腹痛，嘔吐等不適，此病患者既往無癲癇史，但患者目前該病可能性小，需進一步排除其他疾病后明確。2.腸梗阻：該病可有腹痛嘔吐等癥狀，但常伴腹脹和停止排氣排便，與患者不符。腹部CT亦不支持該診斷，故該病可能性不大。3.右側卵巢囊腫扭轉：該患者為女性，有腹痛、嘔吐等，下腹部壓痛，故考慮該病，但患者右下腹未及腫物，該病可能性小。有待于盆腔CT及B超鑒別。第7頁/共80頁病情變化

2010年11月30日15:06:24經急診入院。入院后予強痛定止痛，患者腹痛稍緩，CT提示：腹腔積液，盆腔積液。子宮內結節狀影伴鈣化。兩下肺慢支表現。心臟增大，心包積液19:30患者腹痛加重，腹脹，大便一日未解，直腸指檢：觸及宿便。予胃腸減壓——略帶咖啡色,腹痛腹脹稍緩23:30患者腹痛再次加重，再予強痛定止痛，患者痛不減，請婦科急會診，會診意見：子宮及附件未見明顯異常12:00再次急查腹部CT：膽囊炎；左腎略小，左腎上極小略高密度囊樣改變伴鈣化。腹腔積液，盆腔積液。子宮內結節狀影伴鈣化。兩下肺慢支表現。心臟增大，心包積液第8頁/共80頁兩下肺慢支表現心臟增大

第9頁/共80頁少量心包積液第10頁/共80頁腹腔積液膽囊增大第11頁/共80頁左腎囊腫胃管留置中第12頁/共80頁盆腔積液第13頁/共80頁如何明確診斷進一步治療直腸指檢：觸及宿便胃腸減壓——略帶咖啡色影像學檢查結果:有腹腔、盆腔積液，膽囊增大，心包積液，兩肺慢支、左腎囊腫婦科會診：未見子宮及附件明顯異常什么原因導致的腹痛?進一步做什么檢查如何治療？第14頁/共80頁腹穿還是剖腹探查？立即剖腹探查還是繼續觀察治療？第15頁/共80頁告知患者及家屬做好心理準備，準備剖腹探查，否則可能有生命危險。家屬考慮患者92歲高齡，先行觀察，但患者腹痛一直沒有緩解06:00患者腹痛未緩解，家屬同意開腹探查術前評估：患者目前身體狀況是否可以接受手術：患者病史中無手術禁忌性疾病，現一般情況可，營養狀況，心肺功能，目前身體狀況可以接受手術。手術指征：患者腹痛急性發作>6小時，經止痛治療未見好轉，有急診手術指征07:00剖腹探查第16頁/共80頁術中所見術中探查腹腔惡臭，發現全部回腸和部分空腸，回盲部，升結腸色黑，腸壁變薄、塌陷，無血管搏動，無腸蠕動，膽囊腫脹，色暗黑，張力高。腹腔內有腹水，呈糞汁水樣，有惡臭。術中請患者家屬上臺觀看，并告知患者家屬病情，該患者由于高齡，風濕性心臟病，腸系膜多處血栓栓塞導致多處臟器缺血壞死無法救治，患者家屬表示理解，并同意停止手術沖洗腹腔，放置負吸引流一根，依次關腹第17頁/共80頁術中診斷：1.腸系膜栓塞伴廣泛小腸，結腸壞死2.心功能衰竭3.風濕性心臟病4.心房撲動5.膽囊壞疽第18頁/共80頁急性腹痛的診治思路第19頁/共80頁

腹痛的傳導通路脊神經元中的A、B纖維——有髓鞘、分布于皮膚、骨骼和肌肉

脊神經元中的C纖維——無髓鞘、分布于平滑肌

第20頁/共80頁

一.內臟性腹痛

C神經纖維傳導;

始于胃、肝、膽的神經沖動-------T6-9；始于小腸的神經沖動-------------T9-10;

始于右半結腸神經沖動-----------T11-12；

始于左半結腸神經沖動-----------L1,S1-3

始于腎、輸尿管神經沖動---------T11-L2

可伴植物神經癥狀

疼痛原因系炎癥、平滑肌擴張引起疼痛不局限多系內科疾病無需手術治療第21頁/共80頁二.軀體性疼痛

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌

疼痛劇烈

A、B神經纖維傳導定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術治療第22頁/共80頁三.牽涉痛來自C纖維的內臟痛與A纖維短路誘發相應皮膚疼痛四.內臟--內臟反射

各臟器的C纖維經一個共同的脊髓丘腦束進入中樞--如闌尾炎的胃痛第23頁/共80頁

腹痛的病因來自腹腔：

炎癥性：化學性、細菌性梗阻性：空腔臟器梗阻血管性：腹腔內出血、腸缺血、主動脈瘤其他：實質臟器腫大、系膜扭轉、宮外孕來自腹腔外：

心肺、血液、神經、代謝、中毒和功能性疾病第24頁/共80頁

腹痛鑒別的一般程序一.病史：

1.腹痛的規律

與飲食、體位、排便、季節、情緒的相關性發生的急緩：由輕重（炎癥）,突然（穿孔、結石、破裂）部位：反映病變部位/轉移性痛性質：持續性（炎癥）/發作性（空腔臟器痙攣）第25頁/共80頁

程度：多與病變程度平行，但老人及生育前后婦女屬例外放射：膽囊--右肩胛下，胰腺--腰背，十二指腸--T11-12

腎--下腹部，附件--會陰部緩解方式：高酸性疾病--抗酸藥痙攣性--解痙劑，感染性--抗感染第26頁/共80頁起病情況有無先驅癥狀內科急腹癥多先有發熱、嘔吐后出現腹痛外科急腹癥則多先有腹痛，繼之發熱誘因及已知疾病第27頁/共80頁腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉移痛,放射痛闌尾炎----轉移性右下腹痛網膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射睪丸陰囊痛---放射至下腹部、腰部第28頁/共80頁腹痛的性質腹膜炎呈持續性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發性絞痛臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位第29頁/共80頁腹痛的特點持續性腹痛多反映腹內炎癥和出血陣發性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續性腹痛伴陣發性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥第30頁/共80頁誘發加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂、腸破裂等第31頁/共80頁腹痛時的體位輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。活動疼痛加劇，蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。第32頁/共80頁伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內臟神經受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第33頁/共80頁伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等第34頁/共80頁伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數結核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎第35頁/共80頁即往史

應重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發作史；手術史、月經生產史、外傷史及有害物接觸史等。第36頁/共80頁做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現－腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發病在腹腔內應區別是內科還是外科內科急腹癥常有發熱或其他前驅癥狀，而后出現腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按第37頁/共80頁做好診斷、鑒別診斷外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及腹膜刺激征，拒按。第38頁/共80頁內科外科急性腹痛的不同特點內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點

①腹痛可輕可重，短期內病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發病短期內血象正常或稍高，無中毒血象。④急診腹透無陽性發現。第39頁/共80頁內科外科急性腹痛的不同特點外科疾病所致急性腹痛的特點

①腹痛突然發作，劇烈，急劇發展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。⑥發病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。第40頁/共80頁2.伴發癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現--腸梗阻、伴全身不適--感染、中毒排便：無排便、排氣--腸梗阻；多日無排便--便秘；里急后重、膿血便--結腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足第41頁/共80頁二.體格檢查（1）一般情況：年齡、性別、表情、體位、膚色及T、P、R等腹部體征：異常隆起，蠕動波，皮膚情況、肌緊張（高齡、肥胖、孕婦，用鎮痛劑后），壓痛、反跳痛，包塊，肝、脾、腎肺肝界，移動濁音，叩擊痛腸鳴音，血管雜音第42頁/共80頁體格檢查（2）直腸指診：腫塊、出血、盆腔情況視診：瘺管其它臟器：心、肺，腎區，腰背叩痛第43頁/共80頁三.輔助檢查（1）常規：

血常規反映感染、脫水、貧血甚至某些惡性疾病尿反映泌尿系病變和腎機能、脫水、代謝性疾病糞便反映腸道病變，寄生蟲第44頁/共80頁輔助檢查（有針對性檢查）生化試驗：有針對性的選擇如：電解質、酸鹼平衡、肝腎功能、血糖、淀粉酶等心電圖：動態觀察第45頁/共80頁輔助檢查（有針對性檢查）放射線檢查：選擇性進行胸、腹透，鋇劑造影，CT,ERCP超聲波檢查：主要針對實質性臟器，腹水，腹內包塊，腹腔血管內鏡：主要針對空腔臟器（胃、腸、腹腔）診斷性穿刺：如腹腔、后穹窿、實質臟器或淋巴結第46頁/共80頁各分區腹痛的常見疾病

右上腹鄰近臟器疾病和全身性疾病：右腎、輸尿管、肺炎、胸膜炎、膈下膿腫、帶狀皰疹等腹部臟器疾病：

膽道、肝臟、胰腺、腸道第47頁/共80頁中上腹痛腹部臟器疾病：

胃、十二指腸、胰腺、膽道、闌尾炎鄰近臟器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代謝性、內分泌、神經系統、急性傳染病第48頁/共80頁左上腹痛腹部臟器疾病：

胰腺、脾臟、結腸疾病鄰近臟器疾病：左腎、輸尿管、夾層動脈瘤、心肌梗死、氣胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：帶狀皰疹、甲亢危象、結締組織疾病,傳染病第49頁/共80頁右下腹痛腹部臟器疾病：

闌尾炎、憩室炎、小腸穿孔、阿米巴痢疾、宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、科羅恩病、結核、腫瘤腹部外疾病：

絞窄性、腹外疝全身性疾病：

鉛中毒、風濕病、Behcet病等第50頁/共80頁恥骨上區腹痛女性：宮外孕破裂、

子宮內膜炎、子宮腫瘤、子宮或卵巢破 裂、卵巢腫瘤蒂扭轉、盆腔 炎/結核等男性：

膀胱炎、尿路結石、膀胱腫瘤、前列腺炎、精索炎第51頁/共80頁左下腹痛直、乙結腸炎（包括潰瘍性結腸炎）、科羅恩病血吸蟲病腸易激綜合征直、乙結腸癌放射性直腸炎盆腔炎極少數球部潰瘍病第52頁/共80頁臍周疼痛小腸結核科羅恩病腸道寄生蟲缺血性小腸炎鉛/鉈中毒第53頁/共80頁全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多見于播散性炎癥/腫瘤、空腔性臟器穿孔不定部位腹痛多見于全身性疾病，如：

重金屬中毒、酸中毒、尿毒癥、血紫質病、過敏性紫癜、結締組織病、腹型癲癇、流行性出血熱、缺血性腸病、功能性腹痛等第54頁/共80頁急性腹痛的診斷過程1.確定腹痛的來源--腹腔/腹外2.確定病變來自哪個器官3.確定腹痛性質--炎癥、梗阻、缺血、出血穿孔4.確定是否為急腹癥（抗休克、抗感染、手術）5.確定進一步檢查的內容6.確定診斷/觀察、隨訪第55頁/共80頁常見急性腹痛的特點闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

第56頁/共80頁闌尾炎CT表現第57頁/共80頁肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發病上腹部偏于一側持續性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣。第58頁/共80頁急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂餐后發作，起病突然、急驟，中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發熱、毒血癥，可有輕度黃疸。單純膽結石，尤其頸部結石，可突發緩解。第59頁/共80頁膽道蛔蟲癥蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節、驅蟲不當、手術刺激等，均可激惹蟲體異常活動，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習性，在膽管炎、結石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內，可為1～100余條。蛔蟲進入膽道后，其機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發，在其完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數死在膽道內，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結石的核心。第60頁/共80頁急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射,上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉移性濁音可陽性（出血壞死）。臨床診斷標準：突發上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項中之2項者即可診斷為重癥急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500蘇氏單位）。③難復性休克（擴容后休克不好轉）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質不均，胰外有浸潤。

第61頁/共80頁胃、十二指腸穿孔中年多見，有潰瘍病史，多于食后突然發作先在中上腹，隨后可擴散至全腹劇烈持續刀割樣男性上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音消失，轉移性濁音(+)，腸鳴音消失。分三階段：化學期、反應性期、化膿性感染期。第62頁/共80頁異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經史，發病突然先一側下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續，伴陣發性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉移性濁音、失血性休克征。第63頁/共80頁心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產生腹部疼痛，但性質大多數為陣發性，除非有心梗史，和腹部按壓無關，ECG和心肌酶可幫助診斷。第64頁/共80頁主動脈夾層主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。第65頁/共80頁糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發生前常有多飲多尿，先嘔吐后腹痛。化驗檢查證實。糖尿病癥酸酮中毒積極治療３－６小時后癥狀消逝。外科腹痛則癥狀繼續存在。第66頁/共80頁腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續性陣發加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現休克。大量鎮痛劑、解痙劑不能緩解。第67頁/共80頁腸系膜血栓形成有腹腔內感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭。第68頁/共80頁腎、輸尿管結石發作突然，過去可能有反復發作史，腹部兩側或腹部一側陣發劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區叩痛，一側腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發熱。第69頁/共80頁缺血性腸病老年人有動脈硬化病史，吃飯后1－2小時出現腹痛。第70頁/共80頁腸梗阻1.腹痛：單純性機械性腸梗阻一般為陣發性劇烈絞痛。2.嘔吐：嘔吐在梗阻后很快即可發生。3.腹脹：腹脹一般在梗阻發生一段時間以后開始出現。4.排便排氣停止：在完全性梗阻發生后排便排氣即停止。5.休克：①機械性腸梗阻②動力性腸梗阻③血運性腸梗阻①高位小腸梗阻--空腸梗阻②低位小腸梗阻--回腸梗阻③結腸梗阻。

第71頁/共80頁腸套疊胃腸道的任何部位均可發生腸套疊，根據套疊的部分可以分為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結腸結腸套結腸（偶見乙狀結腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見。第72頁/共80頁腸扭轉腸扭轉是腸管的某一段腸襻沿一個固定點旋轉而引起，常常是因為腸袢及其系膜過長，腸扭轉后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉與壓迫影響腸管的血液供應，因此，腸扭轉所引起的腸梗阻多為絞窄性。飽餐后體力勞動或劇烈運動常是腸扭轉的誘發因素。第73頁/共80頁急性右心衰肝淤血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎