急腹癥件的學(xué)習(xí)課件第1頁/共43頁第一節(jié)概述一、引起急性腹痛的常見疾病（一）消化系統(tǒng)疾病急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、胃十二指腸穿孔、急性腸梗阻、膽道蛔蟲癥等。（二）泌尿系統(tǒng)疾病上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石、泌尿系感染等。（三）婦科疾病宮外孕、急性輸卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)等。（四）心胸疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、下葉大葉性肺炎、干性胸膜炎等。第2頁/共43頁二、臨床急診處理程序急癥處理的程序應(yīng)該是三個重要步驟：簡要收集資料→判定病情→采取急救措施。（一）臨床資料的收集1、病史與癥狀主要靠詢問方法來收集（1）現(xiàn)病史①主要癥狀：腹痛發(fā)病的緩急疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無放射。腹痛的嚴(yán)重程度。與呼吸及體位的關(guān)系，影響腹痛的一些因素。第3頁/共43頁②伴隨癥狀●發(fā)熱●消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、嘔血●心肺癥狀：胸悶、氣短、心悸●泌尿系癥狀：尿血、尿急、尿頻、尿痛●外生殖器癥狀：陰道出血、陰囊形狀、腫脹、疼痛，睪丸大小③發(fā)病誘因和原因：飲食不潔、油膩飲食、暴飲暴食及酗酒；外傷第4頁/共43頁（2）既往史①是否有蛔蟲癥、潰瘍病、膽結(jié)石、腹部手術(shù)史；以往有無類似發(fā)作②有無糖尿病、高血壓病史；長期及近期用藥史

（3）月經(jīng)史第5頁/共43頁2、體格檢查與輔助檢查（1）體格檢查要點①一般情況：注意患者的表情、神態(tài)、營養(yǎng)狀況②有無皮疹、脫水、水腫、黃疸③體位:自主體位／被動體位／輾轉(zhuǎn)體位④生命體征，注意有無休克⑤心肺情況⑥腹部檢查應(yīng)注意第6頁/共43頁視診：外形（膨隆、凹陷），胃型、腸型、胃腸蠕動波（幽門梗阻？腸梗阻？）

觸診：壓痛、反跳痛和肌緊張（→腹膜炎體征→外科情況？）腫塊叩診：有無移動性濁音（→腹水？內(nèi)出血？）肝濁音界是否消失（→穿孔？）聽診：腸鳴音有無異常（活躍→胃腸炎？腸梗阻？消失：麻痹性腸梗阻？）⑦肛門、外生殖器，必要時做婦科檢查第7頁/共43頁（2）必要的輔助檢查①化驗●血、尿、糞常規(guī)●血肝功（包括轉(zhuǎn)氨酶與膽紅素）、心肌酶、電解質(zhì)、血糖●血、尿淀粉酶（適用于懷疑胰腺炎的患者）②心電圖：適用于不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者第8頁/共43頁③影像學(xué)檢查●X線：立臥位腹平片和胸片（適用于懷疑胃腸穿孔、腸梗阻或肺炎患者）●腹部B超檢查：重點檢查肝膽胰脾、雙腎、輸尿管及腹腔●CT檢查：適用于懷疑肝膽與胰腺疾患●血管造影：適用于懷疑腸系膜血管病患者第9頁/共43頁④診斷性腹腔穿刺，腹水化驗⑤內(nèi)鏡檢查：適用于懷疑潰瘍、腫瘤的患者第10頁/共43頁（二）判斷病情

包括三個步驟：①是不是急腹癥、②可能時什么臟器的疾病、③疾病屬性是否相符

1、怎樣判斷是不是急腹癥

急腹癥非急腹癥發(fā)熱多先腹痛后發(fā)熱多先發(fā)熱后腹痛疼痛部位比較明確常不固定疼痛程度較重較輕按壓反應(yīng)拒按喜按腹膜刺激多為陽性多為陰性腹式呼吸減弱或消失基本正常第11頁/共43頁病變部位的臟器定位第12頁/共43頁2、可能是什么臟器的疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)是熟悉兩個

：一是病變部位的臟器定位；二是病變的特異性臨床特點常見疾病臨床特點急性胃炎飲食不當(dāng)，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性絞痛，惡心、嘔吐，吐后緩解，上腹輕壓痛，腸鳴音活躍胃痙攣寒冷或飲食刺激，陣發(fā)性絞痛，上腹輕度壓痛，腸鳴音活躍。解痙止痛效果好急性胰腺炎暴飲暴食，飲酒，疼痛向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱。上腹輕壓痛，腸鳴音活躍胃十二指腸潰瘍季節(jié)性、規(guī)律性發(fā)作，反酸噯氣、消瘦第13頁/共43頁胃十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)性刀割樣疼痛，蔓延全腹，惡心嘔吐，腹腔游離氣體急性心肌梗死胸痛時間﹥30分鐘，左手臂或頸部痛，伴氣短、惡心，出汗，室性心率失常，心源性休克膽道蛔蟲癥突發(fā)鉆頂樣疼痛，陣發(fā)性加劇伴惡心嘔吐，緩解期自如，查體無陽性體征急性膽囊炎突發(fā)絞痛，陣發(fā)性向右肩放射，伴惡心嘔吐，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，墨菲征（+），肝區(qū)叩痛右側(cè)輸卵管結(jié)石突發(fā)絞痛伴腰痛，向同側(cè)下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，伴惡心嘔吐，血尿第14頁/共43頁腸蛔蟲癥突發(fā)鉆頂樣疼痛陣發(fā)性家具伴惡心嘔吐緩解期自如查體無陽性體征左側(cè)輸尿管結(jié)石突發(fā)絞痛伴腰痛，相同側(cè)下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，伴惡心嘔吐血尿急性腸炎伴有明顯腹瀉、脫水，腸鳴音活躍腸痙攣陣發(fā)性絞痛可自行緩解反復(fù)發(fā)作，熱敷有效過敏性紫癜伴瘀點性皮疹、粘膜出血、發(fā)熱、可變的神經(jīng)精神異常第15頁/共43頁上尿路結(jié)石突發(fā)絞痛伴腰痛，向同側(cè)下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，伴惡心嘔吐血尿泌尿系感染發(fā)熱伴尿頻尿急尿痛，患側(cè)腰部叩擊痛，尿內(nèi)白細(xì)胞增多宮外孕已婚，停經(jīng)，腹部劇痛，伴有內(nèi)出血容貌，休克急性盆腔炎年輕，有生殖感染性疾病，發(fā)熱，觸痛急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性固定性右下腹疼痛，伴惡心嘔吐發(fā)熱，局部壓痛明顯，可有腹膜刺激征陽性第16頁/共43頁缺血性腸病（腸系膜下動脈）突發(fā)，痙攣性疼痛，伴有腹瀉、暗紅色血便腸易激綜合癥便秘和腹瀉交替，抑郁、焦慮、消化不良缺血性腸病腹痛重（多為全腹）腹膜炎體征（與癥狀不符）急性腸梗阻腹脹、腹痛、嘔吐、排氣排便停止，腹部壓痛，可有腹膜刺激征陽性糖尿病酮癥有糖尿病史，伴極度口渴多尿，呼吸有爛蘋果味第17頁/共43頁急腹癥病變性質(zhì)的臨床表現(xiàn)特點病變性質(zhì)

臨床表現(xiàn)特點炎癥1.腹痛為持續(xù)性并逐漸加重2.有全身炎癥反應(yīng)梗阻1.起病急，多為突發(fā)性2.疼痛劇烈，多為絞痛3持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇穿孔1.突發(fā)，疼痛迅速擴散到全腹2.疼痛激烈為刀割樣3.腹膜刺激征明顯，舟狀腹、板狀硬4.氣腹征象：肺肝界消失第18頁/共43頁出血1.持續(xù)性腹痛，開始疼痛不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎癥刺激）2.腹膜刺激征，開始疼痛不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎癥刺激）3.腹部移動性濁音（+）4.內(nèi)出血征象5.常伴發(fā)休克絞窄1.起病急2.持續(xù)性特通，陣發(fā)性加劇3.腹膜刺激癥狀逐漸加重4.腹部外形可能不對稱，腹部觸診可能觸及腫物5.常并發(fā)休克缺血1.發(fā)病突然2.逐漸出現(xiàn)腹膜刺激征

3.疼痛劇烈4.常有原發(fā)病原因第19頁/共43頁（三）采取急救措施

急性腹痛常用抗生素用藥量及途徑1.非手術(shù)治療原則2.止痛藥的應(yīng)用①禁用強效止痛藥②排除梗阻情況下，可選用解痙類止痛藥3.抗生素的應(yīng)用：所有合并發(fā)熱或白細(xì)胞升高的腹痛患者第20頁/共43頁分類抗生素名稱用藥量及途徑奎諾酮類吡哌酸0.5ɡ

2次／日，口服環(huán)丙沙星0.5-1.5ɡ2次日，口服0.2ɡ2次／日氨基苷類慶大霉素80㎎3次／日，肌注或靜注鏈霉素0.5ɡ2次／日，肌注卡那霉素1.0-1.2ɡ3次／日，肌注；1.0-1.2ɡ2次／日，靜脈酰胺類青霉素G鉀鹽200萬-1000萬U4次／日，靜脈氨芐西林2.0-4.0ɡ，4次／日；12ɡ3次／日靜脈大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素1.0-2.0ɡ

克拉霉素250-500㎎2次／日

第21頁/共43頁（4）抑酸藥的應(yīng)用：適用于胰腺炎、潰瘍病及所有不明原因的上腹痛。雷尼替丁0.15ɡ，靜脈入壺，每日2次或0.15克，口服，每日2次

（5）對于明顯腹脹的患者應(yīng)留置胃管，進(jìn)行胃腸減壓2.手術(shù)指征

：（1）空腔臟器穿孔伴彌漫性腹膜炎（2）實質(zhì)臟器破裂大動脈瘤破裂，宮外孕合并出血性休克（3）血管閉塞和組織缺血性壞死疾患，如腸系膜血管栓塞和絞窄性腸梗阻。第22頁/共43頁3.術(shù)前準(zhǔn)備:(1)禁食、禁飲水（12小時禁食、4小時禁水）

(2)半坐位（沒有休克時）（3)胃腸減壓（4)建立靜脈通道，補液（5﹪葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽溶液）

(5)抗生素第23頁/共43頁第二節(jié)常見疾病的識別急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎胃、十二指腸潰瘍泌尿系結(jié)石病因1.闌尾官腔阻塞

2.胃腸道疾病影響大量飲食，暴飲暴食、膽道梗阻、如結(jié)石或或等1.多合并膽囊結(jié)石

2.膽道蛔蟲3.誘因:進(jìn)食油膩食物或飽餐史既往潰瘍病史或慢性上腹痛病史，近期有活動癥狀1.上尿路結(jié)石：代謝性因素2：膀胱結(jié)石中以磷酸鎂銨結(jié)石較多第24頁/共43頁臨床癥狀1.典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2.可伴有惡心嘔吐，時有腹瀉

3.常有發(fā)熱，體溫38℃左右急性上腹痛，多為持續(xù)性；可向腰背部放射；伴有腹脹惡心嘔吐突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射；可伴有惡心嘔吐發(fā)熱黃疸突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速向全腹擴展，可向肩胛放射可伴惡心嘔吐；發(fā)病初期無發(fā)熱，以后可出現(xiàn)1.腎輸尿管結(jié)石：腎絞痛；血尿、梗阻以上部位積水，泌尿系感染2.膀胱結(jié)石：尿痛排尿障礙3.尿道結(jié)石：尿痛、尿流變細(xì)呈點滴，可有血尿和膿尿第25頁/共43頁急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎胃十二指腸穿孔泌尿系結(jié)石體征1.右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛2.肌緊張及反跳痛3.闌尾周圍膿腫體征：右下腹右壓痛性包塊、邊界不清、固定4.閉孔內(nèi)肌試驗、結(jié)腸充氣試驗陽性1.多數(shù)右上腹壓痛，嚴(yán)重可有明顯壓痛肌緊張反跳痛2.多半有腹脹腸鳴音減弱或消失3.格雷特納征或庫倫征陽性4.膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸1.右上腹壓痛伴肌緊張及反跳痛2.墨菲征陽性3.肝區(qū)叩痛陽性4.穿孔時可有彌漫性腹膜炎體征1.板狀腹有明顯腹膜刺激征壓痛仍以上腹為重2.肝濁音界縮小或消失3.腸鳴音減弱或消失多正常，絞痛發(fā)作時，肋脊角有壓痛及局部肌緊張第26頁/共43頁輔助檢查1.血常規(guī)2.B超優(yōu)勢可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫形成1.血常規(guī)2.血尿淀粉酶升高●尿淀粉酶起病后6-12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3-5天；尿淀粉酶12-14小時開始升高持續(xù)約1-2周●淀粉酶的高低不一定反應(yīng)病情輕重3.血生化：轉(zhuǎn)氨酶升高、血鈣降低、電解質(zhì)紊亂4.腹部B超與CT1.血常規(guī)2.血生化：肝功損害或黃疸3.B超：膽囊增大、囊壁增厚呈雙邊征，可見膽囊結(jié)石或膽道中蠕動的蛔蟲體1.立位腹透或腹平片：膈下游離氣體2.腹腔診斷穿刺可抽出為內(nèi)容消化液1.尿常規(guī)2.B超3.泌尿系X平片：95%以上結(jié)石可能在X線平片中發(fā)現(xiàn)4.排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素。第27頁/共43頁急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎胃十二指腸潰瘍泌尿系結(jié)石診斷1.轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。2.查體右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，肌緊張反跳痛，闌尾周圍膿腫體征：右下腹有壓痛性包塊、邊界不清、固定，閉孔內(nèi)肌試驗、結(jié)腸充氣試驗陽性。3.輔助檢查：白細(xì)胞升高伴核左移，腹部B超腫大闌尾或者膿腫形成。1.病史：有膽道疾病、大量飲酒暴飲暴食史等2.典型癥狀：急性持續(xù)性劇烈上腹痛，可向腰背部放射3.體征：上腹壓痛、肌緊張和反跳痛；腹脹腸鳴音減弱或消失；Grey-Tumei征；黃疸4.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞升高及核左移；血尿淀粉酶升高；B超可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，膿腫等。1.病史：進(jìn)食油膩食物或飽餐史，膽囊結(jié)石或膽道蛔蟲史2.癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛向右肩背放射。惡心嘔吐發(fā)熱黃疸3.查體：右上腹壓痛肌緊張反跳痛，墨菲征陽性，肝區(qū)叩痛陽性4.輔助檢查：WBC增高，血生化肝功損害B超膽囊增大等1.病史:潰瘍病或慢性上腹痛病史近期有活動癥狀2.癥狀：突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速向全腹擴展，可向肩胛放射可伴惡心嘔吐及發(fā)熱3.查體：板狀腹有明顯腹膜刺激征壓，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失4.輔助檢查：X線透視膈下游離氣體，腹腔診斷穿刺可抽出為內(nèi)容消化液1..腎輸尿管結(jié)石：腎絞痛；血尿、梗阻以上部位積水，泌尿系感染。尿化驗紅細(xì)胞增多，X線多顯示結(jié)石，B超能確認(rèn)結(jié)石是否在尿路中2.膀胱結(jié)石：膀胱刺激征，尿檢紅細(xì)胞及膿球，X線B超3.尿道結(jié)石：尿痛、尿流變細(xì)呈點滴，可出現(xiàn)血尿膿尿。尿道探子檢查，直腸指診，X線攝片有助檢查第28頁/共43頁第三節(jié)常見疾病的處理一、急性胰腺炎禁食、補液、抑酸、抗感染、導(dǎo)瀉、利膽與胃腸減壓

（一）基層處理：盡快呼叫120，不要濫用止痛藥，途中注意1.禁食水

2.胃腸減壓3.腹痛劇烈可肌注阿托品0.5㎎或山莨菪堿10㎎禁止使用強效鎮(zhèn)痛藥4.補液、抗生素生理鹽水100㏕+甲硝唑0.915ɡ，靜脈點滴：生理鹽水500㏕靜脈點滴

5.休克等重癥表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行抗休克治療第29頁/共43頁（二）有條件的醫(yī)院1.完善輔助檢查化驗血常規(guī)，血、尿淀粉酶；電解質(zhì)、血糖、肝功及黃疸指標(biāo)等；腹部B超檢查；腹部透視或X線平片2.判定胰腺炎類型（1）水腫型應(yīng)非手術(shù)治療①禁飲食、飲水②胃腸減壓③可肌注阿托品0.5㎎或山莨菪堿10㎎禁止使用強效鎮(zhèn)痛藥④補液應(yīng)積極靜脈補液和維持電解質(zhì)酸堿平衡成人每日生理需要液體量為2000-2500，補液要慎重，能口服就不要靜脈給液，靜脈給液必須見尿補鉀，補氯化鉀濃度不得﹥0.3﹪第30頁/共43頁⑤抑制胰腺分泌（1）H2受體阻滯劑（2）生長抑素劑

⑥抗生素應(yīng)用：生理鹽水100㏕+環(huán)丙沙星0.2ɡ靜脈點滴；5％葡萄糖溶液500㏕+甲硝唑0.915ɡ靜脈點滴

⑦抑制胰酶活性：胰蛋白酶抑制劑⑧中藥：胃管注入，復(fù)方清胰湯（加減）：金銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃（后下）

(2)出血壞死型應(yīng)轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院①嚴(yán)密觀察病情變化②腹脹明顯患者可以留置胃管，進(jìn)行胃腸減壓以緩解癥狀。③適當(dāng)解痙止痛④補液

第31頁/共43頁二.急性闌尾炎（一）基層處理1.動員早期接受手術(shù)治療

2.急性腹痛手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備治療（1）禁食水（2）半坐位（3）胃腸減壓（4）激勵靜脈通道，補液（5）抗生素一旦出現(xiàn)撫摸刺激癥狀或有下列情況應(yīng)立即送上級醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療：脈搏加快，體溫上升，呼吸急促；腹痛加劇，范圍擴大，腹肌緊張增加第32頁/共43頁（二）有條件的醫(yī)院1.完善輔助檢查血常規(guī)，腹部B超，腹部X平片

2.繼續(xù)完成手術(shù)前治療

3.急性腹痛手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備治療（1）禁食水（2）半坐位（3）胃腸減壓（4）激勵靜脈通道，補液（5）抗生素

4.手術(shù)治療術(shù)前對闌尾的位置進(jìn)行大致推測，以估計手術(shù)難易程度。第33頁/共43頁（1）腰大肌試驗（2）閉孔內(nèi)肌試驗（3）經(jīng)肛門指腸指診各種不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇不同：（1）急性單純性闌尾炎多取麥?zhǔn)宵c切口，切口一期縫合（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎，估計手術(shù)難度較大時可取麥?zhǔn)宵c切口也可取下腹經(jīng)腹直肌切口（3）闌尾周圍膿腫，如無局限趨勢，行切開引流，術(shù)中視情況決定是否可以切除闌尾。第34頁/共43頁三.急性膽囊炎單純型者可先非手術(shù)治療：解痙，抗感染；化膿性和壞疽性應(yīng)及時手術(shù)治療（一）基層處理1.盡快專送上級醫(yī)院明確診斷（二）有條件的醫(yī)院

1.完善輔助檢查2.判定疾病性質(zhì)（1）非手術(shù)治療適應(yīng)癥：發(fā)病三天無惡化、癥狀較輕；局部癥狀較輕；年老體衰伴有心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。第35頁/共43頁（2）治療措施①臥床，控制飲食②解痙止痛可肌注阿托品0.5㎎或山莨菪堿10㎎禁止使用強效鎮(zhèn)痛藥，用哌替啶等鎮(zhèn)痛藥必須先肌注阿托品③有效抗生素④消炎利膽33％硫酸鎂10㏕口服中成藥消炎利膽片、金膽片、膽石通口服⑤進(jìn)食不佳者給予靜脈輸液、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡第36頁/共43頁四.胃及十二指腸穿孔禁食、胃腸減壓、抗感染。手術(shù)治療為主（一）基層處理轉(zhuǎn)送有條件的醫(yī)院途中應(yīng)有人陪同，同時禁食，禁水，有休克表現(xiàn)立即給予抗休克治療，每10-15分測一次血壓、心率第37頁/共43頁（二）有條件醫(yī)院

1.完善輔助檢查2.立即采取急救措施（1）半臥位，禁食禁水，留置胃管（